Neonato prematuro de 33 semanas, com 9 dias de vida, vem apresentando distensão abdominal progressiva, resíduo bilioso na sonda orogástrica. Nas últimas 24h, com edema e hiperemia da parede abdominal. Realizou Rx de abdome agudo, que demonstrou extensa área de pneumatose intestinal, gás na veia porta, pequena lâmina de ar sobre o fígado. Baseando-se no quadro clínico de enterocolite necrosante deste neonato, qual dos achados tem indicação absoluta de intervenção cirúrgica?
O eritema e edema da parede abdominal sugerem peritonite e sofrimento de alça (estágio IIIA de Bell), constituindo indicação relativa de cirurgia se houver piora clínica refratária, mas não são indicação absoluta.
A pneumatose intestinal (ar na parede do intestino) é o achado radiológico patognomônico para o diagnóstico da enterocolite necrosante, indicando tratamento clínico intensivo (jejum, sonda e antibióticos), e não laparotomia imediata.
A presença de lâmina de ar sobre o fígado representa pneumoperitônio decorrente de perfuração intestinal (estágio IIIB de Bell), que é a indicação cirúrgica absoluta clássica na enterocolite necrosante.
O gás no sistema porta decorre da migração de ar da parede intestinal para a circulação venosa mesentérica e portal; apesar de denotar quadro avançado, é manejado clinicamente na ausência de perfuração.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia Pediátrica › Enterocolite Necrosante
O que decide a resposta
A expressão "pequena lâmina de ar sobre o fígado" traduz a presença de pneumoperitônio (ar livre na cavidade peritoneal por perfuração de víscera oca). Na enterocolite necrosante (ECN), a perfuração intestinal documentada é a única indicação cirúrgica absoluta consensual (estágio IIIB de Bell).
Raciocínio clínico
Nosso paciente é um prematuro que desenvolveu o quadro clássico de enterocolite necrosante: distensão, resíduo bilioso, eritema de parede e sinais radiológicos de gravidade.
A questão exige separar indicações relativas de indicação absoluta de cirurgia na ECN:
- –Pneumatose intestinal e gás no sistema porta-hepático confirmam o diagnóstico e indicam gravidade (estágio II e IIIA de Bell), mas isoladamente são manejados com tratamento clínico (jejum, descompressão gástrica e antibioticoterapia de amplo espectro).
- –Hiperemia e edema de parede abdominal sugerem peritonite subjacente ou celulite de parede, sendo sinais de alerta e indicação relativa, mas não obrigam laparotomia imediata na ausência de perfuração ou refratariedade clínica.
- –O ar livre sobre o fígado (pneumoperitônio) confirma a rotura de alça intestinal por necrose transmural, exigindo abordagem cirúrgica mandatória de emergência.
Por que acontece
A isquemia e a proliferação bacteriana levam à necrose transmural da alça intestinal afetada. Quando a parede se rompe, o ar intraluminal extravasa para a cavidade peritoneal e se acumula nas porções mais altas do abdome no paciente em decúbito dorsal ou lateral, desenhando a lâmina de ar subdiafragmática ou peri-hepática na radiografia.
Conduta
A conduta diante de pneumoperitônio na enterocolite necrosante é a laparotomia exploradora de urgência para ressecção dos segmentos desvitalizados ou perfurados e confecção de enterostomia com fístula mucosa (evitando-se anastomose primária no tecido friável e infectado).
Em prematuros extremos e instáveis hemodinamicamente (peso < 1.000 g), a drenagem peritoneal primária à beira do leito pode ser utilizada como medida temporizadora ou definitiva.
Não se deve manter apenas tratamento clínico conservador na presença de perfuração intestinal comprovada.
Como isso cai nas provas
O tema enterocolite necrosante costuma cair na forma de classificação de Bell e critérios de indicação cirúrgica. Dois discriminadores fundamentais:
- –Pneumatose intestinal versus pneumoperitônio: a pneumatose (gás na parede da alça) é o achado patognomônico para o diagnóstico e indicação de tratamento clínico; o pneumoperitônio (gás livre peritoneal) é a indicação cirúrgica absoluta.
- –Obstrução intestinal neonatal (como atresia de íleo ou íleo meconial): também causam distensão e resíduo bilioso, mas se manifestam logo nas primeiras 24-48 horas de vida, sem a tríade de prematuridade + início de dieta enteral prévia + pneumatose da ECN.
Para memorizar
- –Pneumatose intestinal: sinal patognomônico de ECN (estágio II de Bell) → tratamento clínico
- –Gás na veia porta: indica gravidade, mas ainda é estágio II/IIIA → tratamento clínico
- –Pneumoperitônio (ar livre / lâmina sobre o fígado): estágio IIIB → única indicação cirúrgica absoluta
- –Cirurgia padrão: laparotomia com ressecção do segmento necrótico e estomia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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