O que decide a resposta

A afirmação correta é a que reconhece a epidemiologia clássica do pé diabético: "Aproximadamente a metade dos pacientes diabéticos com úlcera no pé tem doença arterial obstrutiva periférica associada."

As úlceras no pé diabético dividem-se etiologicamente em neuropáticas puras (~50%), neuroisquêmicas (~45-50%) e puramente isquêmicas (~5%). Portanto, a DAOP está presente em cerca de 50% dos casos de úlcera ativa.

Raciocínio clínico

O pé diabético é uma complicação multifatorial em que a neuropatia periférica e a macroangiopatia atuam em sinergia.

Avaliando as alternativas:

• –A alternativa A erra a sequência clássica de eventos: cerca de 85% das amputações não traumáticas em diabéticos são precedidas diretamente por uma úlcera que complicou com infecção e isquemia tecidual.
• –A alternativa B traduz a literatura atual do IWGDF (International Working Group on the Diabetic Foot): a doença arterial periférica afeta aproximadamente metade dos diabéticos com úlcera plantar ativa, caracterizando a forma neuroisquêmica.
• –A alternativa C confunde métodos funcionais com anatômicos: a perfusão fisiológica tecidual é avaliada por testes não invasivos (índice tornozelo-braquial, pressão de hálux e oximetria transcutânea / TcPO₂). A angiografia/arteriografia é um teste invasivo de mapeamento anatômico, reservado para o planejamento da revascularização.
• –A alternativa D nega o papel da terapia endovascular: mesmo com o padrão típico de acometimento distal (infrapoplíteo) e calcificação da camada média (esclerose de Mönckeberg), a angioplastia transluminal percutânea tem altas taxas de sucesso técnico e salvamento de membro.

Por que acontece

A hiperglicemia crônica induz estresse oxidativo e disfunção endotelial, acelerando a aterosclerose com predileção pelas artérias tibiais e fibulares.

Ao mesmo tempo, a neuropatia autonômica e sensitiva retira a dor protetora e favorece deformidades osteoarticulares; a pressão local persistente gera a úlcera, que não cicatriza pela hipóxia tecidual imposta pela DAOP.

Conduta

Segundo a diretriz do IWGDF 2023 e da SVS (Society for Vascular Surgery):

1. Avaliação vascular não invasiva em todo pé diabético com úlcera: palpação de pulsos distais, pressão sistólica no hálux (PSH) ou índice dedo-braço (IDB) — especialmente se o índice tornozelo-braquial (ITB) for incompressível (> 1,40).

2. Se houver isquemia associada (PSH < 30-50 mmHg ou TcPO₂ < 30 mmHg) ou ausência de cicatrização em 2 a 4 semanas de cuidados locais: indicar revascularização precoce (endovascular ou cirurgia aberta de pontagem/bypass com veia autóloga).

3. Pilares conjuntos obrigatórios: desbridamento cirúrgico de tecidos desvitalizados, antibioticoterapia para infecção instalada e *alívio biomecânico de pressão (offloading), preferencialmente com gesso de contato total

O que NÃO fazer: nunca descartar isquemia grave apenas por um ITB "normal" ou elevado em diabéticos, pois a calcificação da camada média arterial torna as artérias incompressíveis pelo manguito e falseia o valor para cima.

Como isso cai nas provas

O pé diabético costuma ser cobrado sob a forma de diferenciação etiológica ou propedêutica vascular:

• –Úlcera Neuropática Pura vs. Úlcera Neuroisquêmica: a neuropática pura localiza-se em áreas de sobrecarga plantar (mal perfurante), tem bordas hiperceratóticas, base avermelhada e pulsos palpáveis com pé quente; a neuroisquêmica localiza-se em margens, dorso dos dedos e calcanhar, tem base pálida, necrose e pulsos impalpáveis com pé frio.
• –Avaliação Fisiológica vs. Anatômica: teste fisiológico (ITB, pressão do hálux, TcPO₂) define se a perfusão é suficiente para cicatrizar; teste anatômico (angiotomografia, angiorressonância, arteriografia) define por onde e como o cirurgião vai revascularizar.