O que decide a resposta

"A colonoscopia [...] deve ser realizada o quanto antes, mesmo sem preparo colônico ou estabilização hemodinâmica." O erro grosseiro da afirmativa III torna mandatória a sua exclusão: a colonoscopia nunca é realizada no paciente hemodinamicamente instável e exige preparo de cólon para garantir segurança diagnóstica e terapêutica. Com a afirmativa III incorreta e as demais (I, II e IV) corretas, fecha-se a alternativa B.

Raciocínio clínico

Na abordagem da Hemorragia Digestiva Baixa (HDB), a primeira prioridade absoluta é a estabilização hemodinâmica com cristaloides e hemocomponentes.

Avaliando as afirmativas:

• –Afirmativa I (Correta): A doença diverticular dos cólons responde por 30% a 50% dos episódios de HDB aguda e maciça, sendo a etiologia mais frequente no adulto e idoso, seguida pelas angiodisplasias.
• –Afirmativa II (Correta): Cerca de 10% a 15% das hematoquezias/enterorragias com repercussão decorrem de hemorragia digestiva alta maciça (com trânsito acelerado). Por isso, na instabilidade, a passagem de sonda nasogástrica ou EDA imediata faz parte da propedêutica.
• –Afirmativa III (Incorreta): A colonoscopia é o exame de escolha inicial, mas exige estabilidade clínica e preparo anterógrado (com solução de polietilenoglicol). Realizar o exame sem preparo e com instabilidade aumenta o risco de perfuração e impede a visualização da mucosa pelo acúmulo de fezes e coágulos.
• –Afirmativa IV (Correta): As indicações clássicas de intervenção cirúrgica de urgência (colectomia/laparotomia) na HDB incluem instabilidade refratária à ressuscitação e falha terapêutica endoscópica/angiográfica, tradicionalmente quantificada por necessidade transfusional de > 4 concentrados de hemácias em 24 horas ou > 10 unidades no total.

Por que acontece

O divertículo sangra por erosão e rotura da vasa recta na sua cúpula ou colo, gerando sangramento arterial súbito e volumoso, porém indolor. Sangue no trato gastrointestinal atua como potente catártico; em sangramentos altos de grande volume, o hiperestaltismo impede a ação digestiva e o sangue exterioriza-se vivo via retal (enterorragia).

Conduta

Conforme as diretrizes da American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva:

1. Ressuscitação volêmica imediata (acessos calibrosos, alvo de Hb ≥ 7-8 g/dL ou ≥ 9 g/dL em cardiopatas).

2. Se instabilidade persistente ou sangramento maciço: afastar HDA (EDA precoce) e considerar angiotomografia computadorizada (detecta sangramentos a partir de 0,3-0,5 mL/min) ou arteriografia com embolização.

3. Se estabilizado: colonoscopia precoce (nas primeiras 24 horas), sempre APÓS preparo com solução de PEG (4 a 6 litros por via oral ou SNG).

4. Cirurgia de urgência (colectomia subtotal/segmentar orientada) reservada aos casos refratários ou com sangramento volumoso persistente (> 4-6 UI/24h).

Como isso cai nas provas

As provas cobram HDB frequentemente avaliando a diferenciação com HDA e os métodos diagnósticos por taxa de sangramento:

• –HDA maciça vs. HDB: O discriminador na enterorragia com choque é a presença de sangue na aspiração por SNG ou EDA imediata, afastando sangramento proximal ao ângulo de Treitz.
• –Angiotomografia vs. Cintilografia com hemácias marcadas: A cintilografia detecta sangramentos mais lentos (≥ 0,1 mL/min), mas tem baixa precisão topográfica; a Angio-TC exige fluxo maior (≥ 0,3 a 0,5 mL/min), porém localiza com precisão anatômica o vaso sangrante para guiar embolização ou cirurgia.