O que decide a resposta

"Mulher de 35 anos com dor em todo o corpo há 6 meses, distúrbio do sono, ausência de sinais inflamatórios articulares e provas inflamatórias normais." A combinação de dor musculoesquelética crônica e difusa (tempo ≥ 3 meses), hiperalgesia/alodinia à palpação de múltiplos sítios anatômicos e acometimento funcional/sono fecha o diagnóstico de fibromialgia.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche a apresentação clássica da síndrome fibromiálgica: dor generalizada e persistente, sono não reparador, fadiga e exame articular estritamente sem sinovite. Os exames laboratoriais normais (VHS normal, TSH normal descartando hipotireoidismo, fator reumatoide negativo) reforçam o caráter não inflamatório e não autoimune sistêmico.

Por que não as outras opções?

A artrite reumatoide e as artrites soronegativas exigiriam artrite verdadeira (edema articular, calor, limitação de movimento) e, na imensa maioria das vezes, provas de atividade inflamatória elevadas.

As espondiloartropatias cursam com dor lombar de padrão inflamatório (piora no repouso, melhora ao movimento, rigidez matinal > 30 minutos), entesites e acometimento axial radiográfico. A osteoartrite acomete tipicamente faixas etárias mais avançadas, com distribuição articular mecânica de sobrecarga (joelhos, quadris, interfalângicas) e não dor miofascial generalizada.

Por que acontece

A fibromialgia é uma síndrome de sensibilização central da dor. Ocorre alteração no processamento nociceptivo medular e cerebral, com amplificação dos estímulos aferentes (hiperalgesia) e percepção de dor diante de estímulos táteis inócuos (alodinia), sem dano tecidual periférico ou processo inflamatório local.

Conduta

O tratamento inicial exige abordagem combinada baseada nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) e EULAR:

Medidas não farmacológicas são a base indispensável: exercício físico aeróbico regular de início gradual e terapia cognitivo-comportamental (TCC) para manejo do sono e enfrentamento da dor.

No tratamento farmacológico, as drogas de primeira linha modulam a via descendente inibitória da dor: duloxetina (30 a 60 mg/dia) ou amitriptilina (12,5 a 50 mg/dia ao deitar), ou moduladores de canais de cálcio como a pregabalina (150 a 450 mg/dia).

O que NÃO fazer: evitar o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), glicocorticoides e opioides fortes, pois não têm eficácia na dor por sensibilização central e aumentam o risco de dependência e efeitos colaterais.

Como isso cai nas provas

A fibromialgia costuma ser cobrada de forma direta ou como diferencial de doenças inflamatórias sistêmicas. Os principais contrastes em prova são:

• –Hipotireoidismo: causa fadiga, mialgia difusa e fraqueza, mas o discriminador é a dosagem de TSH alterado, além de sinais como ganho de peso, pele seca e bradicardia.
• –Artrite Reumatoide: gera dor difusa nas mãos e fadiga, mas o discriminador é a presença de sinovite objetiva bilateral e simétrica, rigidez matinal prolongada e VHS/PCR elevados.
• –Polimialgia Reumática: cursa com dor e rigidez em cinturas escapular e pélvica, porém o discriminador é a idade ≥ 50 anos associada a elevação marcante de VHS/PCR (> 40-50 mm/h).