O que decide a resposta

A presença ou ausência de abertura do trato gastrointestinal distal (cólon/apêndice) define a necessidade de cobertura para anaeróbios. Procedimentos em cólon e apêndice exigem cobertura contra bacilos Gram-negativos e anaeróbios (Cefazolina + Metronidazol), enquanto cirurgias limpas com prótese ou do trato gastrointestinal alto exigem cobertura focada em flora cutânea e Gram-negativos sem anaeróbios estritos (Cefazolina isolada).

A sequência correta é 2 - 1 - 1 - 2.

Raciocínio clínico

Vamos analisar cada procedimento cirúrgico:

• –Apendicectomia laparoscópica por apendicite aguda não complicada: cirurgia potencialmente contaminada que aborda o trato gastrointestinal baixo/apêndice cecal. A flora predominante inclui enterobactérias e anaeróbios estritos (Bacteroides fragilis). Portanto, exige Cefazolina + Metronidazol (2) ou cefoxitina em monoterapia.

• –Hernioplastia inguinal com tela: cirurgia limpa, porém com implante de prótese (tela de polipropileno). A infecção de prótese é uma complicação grave, tornando a profilaxia mandatória, direcionada contra a flora cutânea (Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis). O antibiótico de escolha é a Cefazolina (1).

• –Fundoplicatura de Nissen laparoscópica: cirurgia do trato gastrointestinal alto (esôfago distal e estômago). A microbiota dessa região não apresenta alta densidade de anaeróbios estritos em condições habituais, sendo a profilaxia realizada com cefalosporina de primeira geração isolada: Cefazolina (1).

• –Retossigmoidectomia por neoplasia: cirurgia colorretal (potencialmente contaminada com alta carga bacteriana), rica em bacilos Gram-negativos entéricos e anaeróbios. É mandatório o uso de esquema combinado com espectro antianaeróbio: Cefazolina + Metronidazol (2).

Por que acontece

A densidade e o perfil da microbiota mudam ao longo do trato digestivo: o trato alto e a pele têm predomínio de Gram-positivos e baixa densidade bacteriana pelo pH ácido gástrico.

A partir do íleo terminal e no cólon, a concentração de anaeróbios estritos como Bacteroides fragilis ultrapassa a de aeróbios em proporções de até 1.000:1, exigindo a adição do metronidazol à cefalosporina para prevenir infecção do sítio cirúrgico.

Conduta

Segundo as diretrizes de antibioticoprofilaxia cirúrgica (como as do CDC e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - CBC):

• –Cirurgias limpas com tela/prótese e cirurgias de TGI alto: Cefazolina 2 g IV (3 g se peso ≥ 120 kg), administrada em até 60 minutos antes da incisão cirúrgica. Dose de repique intraoperatório a cada 4 horas se a cirurgia se prolongar.
• –Cirurgias colorretais e apendicectomia: Cefazolina 2 g IV associada a Metronidazol 500 mg IV na indução anestésica (ou Cefoxitina 2 g IV isolada).

Não se deve estender a profilaxia antibiótica para o período pós-operatório em cirurgias não complicadas; a dose única na indução (com repiques intraoperatórios baseados na meia-vida da droga) é o padrão-ouro.

Como isso cai nas provas

Antibioticoprofilaxia cirúrgica costuma ser cobrada correlacionando o sítio operatório com o espectro bacteriano e a indicação em cirurgias limpas. Principais confusões:

• –Cirurgia limpa sem prótese vs. com prótese: hernioplastia primária sem tela não necessita de profilaxia de rotina; com colocação de tela (como na questão), a Cefazolina torna-se obrigatória.
• –Trato biliar não complicado vs. Cirurgia colorretal: colecistectomia videolaparoscópica eletiva de baixo risco não requer antibioticoprofilaxia, enquanto qualquer cirurgia colorretal sempre requer cobertura para Gram-negativos e anaeróbios.