O que decide a resposta

"O achado laboratorial mais característico dessa síndrome é a hipofosfatemia." A síndrome de realimentação (refeeding syndrome) é um distúrbio hidroeletrolítico e metabólico grave desencadeado pela reintrodução calórica em pacientes desnutridos ou em jejum prolongado, e a queda abrupta do fósforo sérico é o seu marcador clássico e definidor.

Raciocínio clínico

A questão avalia conceitos fundamentais de terapia nutricional no paciente cirúrgico e suas complicações metabólicas.

Ao reintroduzir carboidratos no paciente em inanição crônica, o aumento súbito de glicose estimula a liberação maciça de insulina. Esse pico insulínico desloca fósforo, potássio e magnésio para o meio intracelular, provocando quedas séricas acentuadas.

A nutrição enteral é a via que preserva o trofismo da mucosa e evita a translocação bacteriana — a nutrição parenteral total (NPT) faz o oposto, promovendo atrofia de vilosidades intestinais.

Além disso, a resposta metabólica ao trauma é marcada por hipercatabolismo (e não anabolismo), e a nutrição enteral precoce no pós-operatório não depende do retorno de ruídos hidroaéreos ou eliminação de flatos, pois a motilidade e absorção do intestino delgado retornam poucas horas após o procedimento.

Por que acontece

No jejum prolongado, o metabolismo consome gordura e corpos cetônicos. Quando a glicose entra abruptamente, o pico de insulina ativa a glicólise e a fosforilação oxidativa intracelulares, consumindo estoques de fosfato inorgânico para gerar ATP e 2,3-DPG. Como as reservas corporais totais de fósforo já estavam esgotadas, ocorre hipofosfatemia intracelular e sérica crítica, levando à falência muscular, arritmias e parada cardiorrespiratória.

Conduta

Conforme as diretrizes da ESPEN e da BRASPEN (2020) para Terapia Nutricional no Paciente Cirúrgico / Crítico:

• –Pacientes de alto risco para síndrome de realimentação devem iniciar a dieta com baixa carga calórica: 10 a 15 kcal/kg/dia (ou 25–50% da meta calórica), progredindo lentamente ao longo de 4 a 7 dias.
• –Repor tiamina (100 a 300 mg/dia IV ou VO) antes e nos primeiros dias de suporte nutricional, pois ela é cofator essencial para o metabolismo da glicose.
• –Monitorar e corrigir fósforo, potássio e magnésio antes e durante os primeiros dias de aporte calórico.
• –O que NÃO fazer: infundir metas calóricas plenas no primeiro dia em pacientes desnutridos graves ou em jejum prolongado sem dosagem prévia de eletrólitos.

Como isso cai nas provas

• –Terapia Nutricional Enteral vs. Íleo Pós-operatório: a pegadinha clássica afirma que se deve esperar a volta dos ruídos hidroaéreos ou eliminação de gases/fezes para iniciar dieta enteral. O discriminador é que o intestino delgado recupera motilidade em 4 a 8 horas, permitindo início precoce (em 24 a 48 h) mesmo na ausência de evacuação.
• –Resposta Metabólica ao Trauma (ebb and flow): as questões tentam trocar catabolismo por anabolismo. A fase aguda de fluxo (flow phase) é hipercatabólica, com consumo proteico acelerado e balanço nitrogenado negativo.
• –Síndrome de Realimentação vs. Distúrbios Hidroeletrolíticos Isolados: o discriminador da síndrome é a tríade de quedas intracelulares (hipofosfatemia, hipopotassemia e hipomagnesemia), associada a retenção hídrica e deficiência de tiamina.