O que decide a resposta

A questão aborda a biologia molecular e a clínica dos tumores estromais gastrointestinais (GIST), a principal forma de sarcoma gástrico. No diagnóstico de "sarcoma gástrico" originado da parede do estômago, o GIST é a principal hipótese. As alterações genéticas no gene c-kit (receptor tirosina-quinase KIT, CD117), em particular mutações com deleção no éxon 11 ou duplicações no éxon 9, associam-se a maior agressividade biológica e pior sobrevida livre de recidiva quando comparadas a mutações pontuais ou tumores wild-type.

Raciocínio clínico

O sarcoma gástrico mais frequente é o GIST, derivado das células intersticiais de Cajal. A avaliação diagnóstica e prognóstica do GIST fundamenta-se na imuno-histoquímica (positividade para CD117/c-kit e DOG-1) e na análise do perfil mutacional.

No diferencial das afirmações da questão:

• –O GIST não é raro entre os mesenquimais: representa mais de 80% de todas as neoplasias mesenquimais do trato gastrointestinal, o que torna a alternativa A incorreta.
• –A radioterapia não possui eficácia comprovada no GIST primário, que é uma neoplasia sabidamente radiorresistente e quimiorresistente à terapia citotóxica clássica, descartando a alternativa C.
• –A maioria dos GISTs de localização gástrica apresenta comportamento indolente ou de baixo risco de malignidade, ao contrário dos tumores de intestino delgado e reto, que apresentam taxas bem maiores de malignização para o mesmo tamanho e índice mitótico, eliminando a alternativa D.

Portanto, a correlação entre a presença/tipo de mutação no proto-oncogene KIT (c-kit) e a agressividade clínica valida a alternativa B.

Por que acontece

A mutação ativadora no gene KIT gera autofosforilação e hiperativação permanente do domínio intracelular do receptor tirosina-quinase, independentemente da ligação do seu ligante (stem cell factor). Essa cascata de sinalização contínua estimula as vias RAS/RAF/MAPK e PI3K/AKT, levando à proliferação celular autônoma, evasão da apoptose e angiogênese tumoral desregulada.

Conduta

O tratamento padrão do GIST localizado e ressecável é a ressecção cirúrgica com margens microscopicamente livres (R0), sem necessidade de linfadenectomia de rotina, pois a disseminação linfática é inferior a 2%.

A terapia farmacológica de escolha baseia-se em inibidores de tirosina-quinase: o imatinibe na dose de 400 mg/dia via oral.

Ele é indicado como adjuvância por 3 anos nos tumores de alto risco de recidiva (estratificados por tamanho tumoral, índice mitótico > 5 mitoses por 50 campos de grande aumento e localização tumoral pelos critérios de Miettinen/Fletcher), ou como neoadjuvância em lesões limítrofes para redução de volume tumoral e preservação de órgãos.

Como isso cai nas provas

• –Adenocarcinoma gástrico vs GIST: adenocarcinoma exige gastrectomia com linfadenectomia regrada a D2; o GIST exige apenas margem cirúrgica livre (R0) e preservação da pseudocápsula, sem linfadenectomia sistemática.
• –Localização anatômica vs potencial de malignidade: para um mesmo tamanho e índice mitótico, o GIST gástrico tem comportamento biológico mais favorável e menor taxa de recorrência do que o GIST de intestino delgado.