O que decide a resposta

"hepatocarcinoma com dois nódulos, um em segmento II de 5,3cm e outro em segmento VIII de 2,2cm". Os Critérios de Milão para indicação de transplante hepático no hepatocarcinoma (HCC) exigem nódulo único de ≤ 5 cm OU até 3 nódulos de no máximo 3 cm cada (sem invasão vascular macroscópica e sem metástases).

Na presença de múltiplos nódulos (2 nódulos), nenhum deles pode ultrapassar 3,0 cm. A presença de um nódulo de 5,3 cm extrapola o limite e contraindica a listagem direta para transplante.

Raciocínio clínico

A indicação de transplante hepático se divide em cirrose com descompensação clínica (MELD elevado ou complicações graves refratárias), insuficiência hepática aguda, doenças genéticas/estruturais graves e tumores selecionados (especialmente HCC).

Na análise das opções:

• –Na alternativa A, o paciente tem cirrose e 3 nódulos de HCC (2,3 cm, 2,7 cm e 2,9 cm). Todos respeitam o teto de ≤ 3 cm para apresentações multinodulares (até 3 lesões). Critério de Milão atendido.
• –Na alternativa B, a doença policística maciça gera insuficiência de espaço, dor intratável, desnutrição severa e síndrome compartimental, sendo indicação formal de transplante mesmo com função hepatocelular preservada.
• –Na alternativa C, a ascite refratária é uma das complicações definidoras de descompensação grave com queda drástica de sobrevida, indicando encaminhamento para transplante.
• –Na alternativa D, há 2 nódulos e um deles mede 5,3 cm. Por ter mais de um nódulo, o limite era 3 cm. Ele está fora de Milão.

Por que acontece

Lesões que ultrapassam os Critérios de Milão têm alta prevalência de invasão microvascular oculta e embolização tumoral. Sob o regime de imunossupressão pós-transplante, a taxa de recidiva tumoral torna-se proibitiva, o que não justifica o uso de um enxerto escasso.

Conduta

Para pacientes com HCC sobre cirrose (Portaria de Consolidação GM/MS nº 4/2017 e diretrizes AASLD/EASL):

Indicação direta de transplante caso o paciente preencha os Critérios de Milão (1 nódulo ≤ 5 cm ou 2 a 3 nódulos ≤ 3 cm).

Para pacientes que extrapolam Milão (como o da alternativa D, com lesão de 5,3 cm): indicar terapia de downstaging locorregional (quimioembolização transarterial - TACE, ablação por radiofrequência). Se houver redução sustentada das dimensões para dentro dos Critérios de Milão sem progressão após período de observação (geralmente 3 a 6 meses), o transplante volta a ser opção.

Como isso cai nas provas

As questões cobram os números de Milão em pegadinhas de combinação numérica (nódulos × tamanho) ou o reconhecimento de indicações não tumorais de transplante.

• –Critérios de Milão vs. Critérios de San Francisco (UCSF): Milão (1 lesão ≤ 5 cm ou até 3 ≤ 3 cm) é o padrão oficial do Ministério da Saúde para pontuação especial no transplante; UCSF (1 lesão ≤ 6,5 cm ou até 3 lesões com a maior ≤ 4,5 cm e soma total ≤ 8 cm) é critério expandido para transplante em protocolos de pesquisa/centros selecionados.
• –Ascite responsiva vs. Ascite refratária: a responsiva é tratada com espironolactona + furosemida; a refratária (que não responde a doses máximas ou desenvolve toxicidade) é indicação de avaliação para TIPS ou transplante hepático.