O que decide a resposta

A apendicite no idoso é marcada pela apresentação atípica e oligossintomática: embora represente apenas 5% a 10% de todos os casos de apendicite, a ausência do quadro clássico é a regra.

Cerca de um terço dos pacientes apresenta dor incaracterística ou difusa, e a leucocitose falta em 20% a 50% dos casos, tornando todas as afirmativas clinicamente e epidemiologicamente corretas.

Raciocínio clínico

No paciente idoso, o abdome agudo inflamatório não segue o roteiro clássico de Murphy (dor periumbilical que migra para a fossa ilíaca direita acompanhada de febre e vômitos).

Analisando ponto a ponto:

• –Afirmativa I: correta. O pico de incidência da apendicite ocorre na segunda e terceira décadas de vida; a faixa geriátrica concentra apenas 5% a 10% dos casos no total.
• –Afirmativa II: correta. Devido a alterações sensoriais e atrofia da musculatura abdominal, a dor comumente se manifesta de forma vaga, insidiosa e difusa em aproximadamente 30% dos pacientes.
• –Afirmativa III: correta. Pela imunossenescência e menor resposta medular, até metade dos idosos pode cursar com contagem leucocitária normal no momento do atendimento inicial.

O grande diagnóstico diferencial na fossa ilíaca direita do idoso inclui neoplasia de ceco/cólon perfurada ou complicada e diverticulite aguda (doença diverticular à direita ou à esquerda redundante). Por essa razão, a avaliação por imagem é mandatória nessa faixa etária.

Por que acontece

O envelhecimento reduz a resposta inflamatória sistêmica (imunossenescência), diminuindo a liberação de citocinas pirogênicas e a migração leucocitária medular, o que explica a ausência frequente de febre e leucocitose.

Além disso, a perda da densidade de terminações nervosas viscerais e o afilamento da parede abdominal atenuam tanto a percepção da dor quanto o sinal de descompressão brusca.

Conduta

Nos idosos com suspeita de apendicite aguda, a tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste venoso é o exame de escolha inicial obrigatório (World Society of Emergency Surgery - WSES 2020).

A conduta definitiva é a apendicectomia, preferencialmente videolaparoscópica, associada à antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios (como ceftriaxona 1 g IV 12/12h associada a metronidazol 500 mg IV 8/8h).

O que NÃO fazer: nunca descartar abdome agudo cirúrgico no idoso apenas com base em leucograma normal ou ausência de sinais clássicos de peritonite.

Como isso cai nas provas

O abdome agudo no idoso costuma cair confrontando o quadro clínico atípico com as afecções inflamatórias mais comuns. As principais confusões são:

• –Diverticulite aguda: dor mais frequentemente em fossa ilíaca esquerda e histórico prévio de alteração do hábito intestinal, enquanto a apendicite afeta primariamente a fossa ilíaca direita (embora ambos exijam TC para confirmação).
• –Colecistite aguda: dor em hipocôndrio direito associada ao sinal de Murphy, discriminada pelo ultrassom de abdome superior mostrando espessamento de parede vesicular `≥ 4 mm` e cálculo impactado.
• –Isquemia mesentérica: dor desproporcional ao exame físico em paciente com cardiopatia emboligênica ou aterosclerose grave, diferenciada pela TC com contraste arterial demonstrando falha de enchimento vascular.