O que decide a resposta

A regra áurea da terapia nutricional define o gabarito: se o trato gastrointestinal funciona, use a via enteral.

A nutrição enteral mantém o trofismo da mucosa e reduz infecções nosocomiais ao evitar quebra de barreira; já a nutrição parenteral total exige manipulação de acesso venoso central, tem custo financeiro elevado e traz risco com infusão lipídica na hipertrigliceridemia grave (triglicerídeos > 400–500 mg/dL). A sequência direta é 2 - 2 - 1 - 1.

Raciocínio clínico

Vamos associar cada afirmativa ponto a ponto:

Primeira afirmativa: "Mantém a estrutura e a função da mucosa intestinal...". O contato direto do quimo com os enterócitos estimula a liberação de peptídeos tróficos (como GLP-2) e a secreção de IgA secretória, além de dispensar punção vascular profunda. Isso define a nutrição enteral (2).

Segunda afirmativa: "Está associada a taxas reduzidas de infecção nosocomial". O uso do intestino previne a atrofia das vilosidades e a consequente translocação bacteriana, além de evitar cateteres venosos centrais de longa permanência. Isso pertence à nutrição enteral (2).

Terceira afirmativa: "É contraindicada na presença de hipertrigliceridemia severa". As fórmulas parenterais contêm emulsões lipídicas endovenosas. Níveis séricos de triglicerídeos > 400 mg/dL elevam criticamente o risco de pancreatite aguda e sobrecarga lipídica, exigindo suspensão ou ajuste estrito da infusão na nutrição parenteral (1).

Quarta afirmativa: "Mais dispendiosa". A manipulação estéril em farmácia, os insumos de bolsa e bomba de infusão contínua e a necessidade de cateter central tornam a nutrição parenteral (1) muito mais cara que a enteral.

Por que acontece

A ausência de nutrientes no lúmen intestinal induz apoptose precoce de enterócitos e quebra das tight junctions.

Sem a barreira mecânica e a produção local de IgA secretória, bactérias e endotoxinas migram para a circulação mesentérica, deflagrando resposta inflamatória sistêmica e infecções nosocomiais à distância.

Conduta

Segundo as diretrizes de terapia nutricional perioperatória (ESPEN 2021 e BRASPEN 2023), a via enteral é sempre a primeira escolha quando o trato gastrointestinal estiver funcionante e acessível.

A nutrição parenteral total fica reservada para falha, impossibilidade de acesso ou contraindicação absoluta ao uso do trato digestivo (como fístulas digestivas de alto débito não distalizáveis, obstrução mecânica intestinal completa, síndrome do intestino curto grave ou choque circulatório com instabilidade hemodinâmica e hipoperfusão esplâncnica).

O que não fazer: prescrever emulsões lipídicas parenterais quando os triglicerídeos séricos estiverem > 400–500 mg/dL, pelo risco iminente de pancreatite aguda hipertrigliceridêmica.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado em formato comparativo direto entre as vias de nutrição ou em cenários de complicações pós-operatórias. O examinador busca explorar os limites de indicação de cada uma:

• –Fístulas digestivas pós-operatórias: se forem de baixo débito (< 500 mL/dia) ou permitirem posicionamento de sonda enteral distal à fístula, mantém-se a nutrição enteral; se forem de alto débito (> 500 mL/dia) no intestino delgado proximal sem via de acesso distal, a indicação mandatória passa a ser a nutrição parenteral.
• –Íleo pós-operatório: íleo adinâmico fisiológico precoce não justifica suspensão total ou indicação imediata de parenteral; a nutrição enteral em volumes tróficos (10–20 mL/h) costuma ser tolerada e estimula a motilidade, enquanto a parenteral só entra se o íleo se prolongar por mais de 7 dias sem aporte enteral eficaz.