O que decide a resposta

A afirmação de que a "menarca tardia é responsável por ossos com maior densidade [...] diminuindo o risco de fraturas" contraria a fisiologia óssea.

A menarca tardia reduz o tempo total de exposição estrogênica durante o período crítico de aquisição mineral, resultando em menor pico de massa óssea e maior risco de osteoporose e fraturas no futuro.

Raciocínio clínico

O pico de massa óssea é alcançado entre o final da segunda e o início da terceira década de vida, sendo determinado por fatores genéticos, nutricionais (aporte de cálcio e vitamina D), atividade física e, fundamentalmente, pela exposição hormonal a estrogênios.

A menarca tardia (geralmente após os 15 anos) e episódios de amenorreia na adolescência (como na anorexia nervosa ou no exercício físico extenuante) privam o esqueleto em formação do estímulo anabólico e antirreabsortivo do estrogênio, gerando déficit permanente na densidade mineral óssea.

Por outro lado, intervenções nutricionais adequadas na puberdade (como bom aporte de cálcio) maximizam a retenção mineral. Após o pico aos 20-30 anos, a perda de massa óssea fisiológica ocorre de forma lenta e insidiosa (cerca de 0,5% a 1% ao ano), até que a transição menopausa deflagre a fase de perda rápida acelerada pelo hipoestrogenismo.

Por que acontece

O estrogênio atua nos osteócitos e osteoblastos estimulando a síntese de osteoprotegerina (OPG) e inibindo o RANKL, o que bloqueia a diferenciação e a sobrevida dos osteoclastos. Sem o estrogênio na puberdade ou na pós-menopausa, o RANKL predomina livremente, acelerando a reabsorção óssea sobre a formação.

Conduta

Para avaliação da saúde óssea na pós-menopausa, a densitometria mineral óssea (DMO/DXA) de coluna lombar e colo de fêmur é indicada para:

• –Todas as mulheres com idade ≥ 65 anos;
• –Mulheres na pós-menopausa com < 65 anos que apresentem fatores de risco para fratura (baixo peso corporal, tabagismo, menopausa precoce, uso de glicocorticoides ou fratura prévia por fragilidade), conforme as diretrizes da FEBRASGO e da International Society for Clinical Densitometry (ISCD).

A prevenção primária universal exige ingestão elementar de cálcio (1.000 a 1.200 mg/dia), aporte de vitamina D (800 a 2.000 UI/dia) e exercícios com carga.

O tratamento farmacológico de primeira linha da osteoporose estabelecida (T-escore ≤ -2,5 ou fratura por fragilidade) é feito com bisfosfonatos orais (alendronato 70 mg/semana em jejum com água). Não se deve prescrever Terapia Hormonal (TH) exclusivamente para tratamento de osteoporose na ausência de sintomas climatéricos associados.

Como isso cai nas provas

A osteoporose no climatério costuma aparecer associada a fatores de risco, critérios diagnósticos de densitometria ou indicação de rastreio. As principais confusões são:

• –Menarca tardia versus Menopausa tardia: a menarca tardia é fator de risco para osteoporose (menor tempo de estrogênio na vida), enquanto a menopausa tardia é fator de proteção óssea.
• –Osteopenia versus Osteoporose na DMO: T-escore entre -1,1 e -2,4 define osteopenia; T-escore ≤ -2,5 (ou presença de fratura por baixo impacto em sítio maior) fecha o diagnóstico de osteoporose.
• –Terapia Hormonal versus Bisfosfonatos: a TH previne perda de massa óssea, mas a primeira linha para osteoporose diagnosticada são os antirreabsortivos (bisfosfonatos), reservando-se a TH para alívio dos sintomas vasomotores no climatério na janela de oportunidade (< 60 anos ou < 10 anos de menopausa).