Paciente de 38 anos com sangramento uterino anormal e desejo gestacional (tem duas falhas de fertilizações in vitro no último ano) é submetida a procedimento histeroscópico com biopsia dirigida de endométrio. O exame anatomopatológico é de hiperplasia simples sem atipia. Qual é a conduta mais adequada neste caso?
A curetagem mecânica não trata a etiologia hormonal subjacente, não garante a regressão completa da afecção glandular e pode gerar sinéquias uterinas, prejudicando o futuro reprodutivo da paciente.
A histerectomia é reservada para casos de hiperplasia com atipia ou falha documentada de tratamento clínico em pacientes sem desejo reprodutivo; no caso apresentado, seria um sobretratamento mutilador.
O uso de progestagênios antagoniza a proliferação estrogênica e induz atrofia endometrial, sendo obrigatória a reavaliação endometrial (histeroscópica ou por amostragem) em 3 a 6 meses para certificar a cura antes de nova tentativa de FIV.
A hiperplasia endometrial sem atipia é um diagnóstico anatomopatológico real que exige intervenção medicamentosa para regressão, não sendo conduta adequada apenas a observação ecográfica isolada.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Pólipos e Hiperplasia Endometrial
O que decide a resposta
"Desejo gestacional" somado a "hiperplasia simples sem atipia". A ausência de atipia confere risco de progressão para câncer < 1-3%, o que autoriza plenamente o tratamento clínico com progestagênios para reverter a proliferação, preservando o útero e a fertilidade da paciente.
Raciocínio clínico
Nosso caso traz uma mulher jovem (38 anos), em investigação de sangramento uterino anormal e com histórico de falhas em fertilização in vitro, cujo diagnóstico histopatológico foi de hiperplasia endometrial benigna (sem atipia).
O que elimina as outras opções?
A histerectomia é um sobretratamento agressivo para uma lesão de baixíssimo risco maligno e inviabilizaria seu desejo reprodutivo de forma irreversível. A curetagem mecânica isolada não corrige o desbalanço hormonal nem previne recidivas. A simples observação com nova ultrassonografia é insuficiente, pois a hiperplasia estabelecida exige intervenção hormonal ativa para reversão histológica.
Portanto, o caminho correto é o tratamento conservador: terapia com progestagênio associada à reavaliação endometrial programada por biópsia/histeroscopia após 3 a 6 meses, liberando a cavidade para a nova tentativa de FIV após confirmação de endométrio secretor ou atrófico.
Por que acontece
A hiperplasia decorre da ação contínua do estrogênio sem a oposição cíclica da progesterona, gerando proliferação desordenada das glândulas endometriais. O progestagênio exógeno atua ligando-se aos receptores nucleares, interrompe as mitoses, induz diferenciação secretora e promove atrofia endometrial, revertendo o quadro histológico.
Conduta
Progestagênios por 3 a 6 meses (Diretriz FEBRASGO / RCOG).
Pode-se utilizar progestagênio via oral (como acetato de medroxiprogesterona 10 a 20 mg/dia ou acetato de megestrol) ou o sistema intrauterino de levonorgestrel (DIU-LNG 52 mg, que apresenta as maiores taxas de regressão, sendo retirado quando a paciente estiver pronta para a transferência embrionária).
Ao término de 3 a 6 meses de tratamento, é mandatória a reavaliação endometrial histológica (por biópsia ambulatorial ou histeroscopia).
O que NÃO fazer: histerectomia ou ablação endometrial, que são incompatíveis com o desejo reprodutivo da paciente.
Como isso cai nas provas
As bancas cobram hiperplasia endometrial confrontando o manejo de acordo com dois eixos: presença de atipia e desejo reprodutivo. Duas confusões clássicas:
- –Hiperplasia COM atipia (Neoplasia Intraepitelial Endometrial): o discriminador é a atipia citológica (risco de câncer concomitante/progressão de até 30-40%), em que a histerectomia total é a conduta padrão, reservando-se progestagênio em altas doses apenas para casos de exceção com desejo estrito de fertilidade.
- –Pólipo endometrial: o discriminador histológico e visual é uma lesão focal e pseudotumoral estromal, cujo tratamento é exclusivamente cirúrgico (polipectomia histeroscópica), sem necessidade de terapia hormonal adjuvante contínua se benigno.
Para memorizar
- –Hiperplasia SEM atipia + desejo gestacional = Progestagênio por 3 a 6 meses + controle histológico
- –Hiperplasia SEM atipia tem risco de malignização < 1-3% (tratamento clínico de 1ª linha)
- –Hiperplasia COM atipia tem risco de malignização de 30-40% → histerectomia é a regra
- –Sempre reavaliar o endométrio histologicamente após o ciclo de progestagênio
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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