O que decide a resposta

"Mulheres com adenoma hepático." O adenoma hepatocelular é uma neoplasia hormônio-dependente com risco documentado de crescimento acelerado, necrose e sangramento intra-abdominal, enquadrando-se como Categoria 4 da OMS (risco inaceitável à saúde, ou seja, contraindicação absoluta).

Raciocínio clínico

A questão exige diferenciar situações de risco biológico grave e direto à vida da paciente (Categoria 4) daquelas em que o problema central é a redução da eficácia por má absorção ou interação farmacológica (Categoria 3).

No diferencial das outras alternativas:

• –Anticonvulsivantes indutores enzimáticos (como carbamazepina e fenitoína) aumentam a depuração hepática dos esteroides, reduzindo a proteção contraceptiva: enquadram-se na Categoria 3 para pílulas, sem causar toxicidade direta à paciente.
• –Antirretrovirais (como efavirenz ou inibidores de protease potencializados) compartilham a mesma lógica de indução metabólica e perda de eficácia (Categoria 2 ou 3 a depender do fármaco), não configurando Categoria 4.
• –Cirurgias bariátricas disabsortivas (como o bypass gástrico em Y de Roux) comprometem a absorção intestinal de fármacos por via oral: são Categoria 3 especificamente para métodos orais pelo risco de falha terapêutica.

Por que acontece

Os esteroides exógenos estimulam receptores hormonais no tecido adenomatoso, acelerando a proliferação celular e a neovascularização anômala. Esse crescimento rápido predispõe a infarto tumoral, rotura capsular espontânea e hemoperitônio volumoso com instabilidade hemodinâmica.

Conduta

Mulheres portadoras de adenoma hepático não devem receber contraceptivos hormonais combinados (orais, injetáveis, adesivo ou anel), classificados como Categoria 4 nos Critérios Médicos de Elegibilidade da Organização Mundial da Saúde (OMS).

A melhor conduta contraceptiva nessa situação é a indicação de método não hormonal de longa duração, sendo o DIU de cobre a escolha padrão-ouro (Categoria 1). Métodos de progestágeno isolado também sofrem restrição em tumores hepáticos (Categoria 3 para minipílula, implante e AMPD), devendo ser evitados nesse cenário.

Como isso cai nas provas

O ponto de corte mais explorado pela banca é a separação entre risco vital e perda de eficácia:

• –Anticonvulsivantes indutores e bariátrica disabsortiva: a banca tenta classificá-los como proibição absoluta, mas ambos são Categoria 3 apenas pela perda de eficácia da via oral.
• –Adenoma hepático versus Hiperplasia Nodular Focal (HNF): o adenoma tem risco de sangramento e é Categoria 4, enquanto a HNF é lesão vascular benigna estável, classificada como Categoria 2 para contraceptivos hormonais combinados.