O que decide a resposta

"O paciente passa a apresentar choque com necessidade de vasopressor, pois não respondeu a volume." Pelo consenso ATS/IDSA e SBPT, a presença de apenas um critério maior — choque séptico com necessidade de vasopressores ou necessidade de ventilação mecânica invasiva — fecha a definição de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) grave e determina a admissão direta em UTI.

Raciocínio clínico

A abordagem do nosso paciente exige separar o papel de cada escore na estratificação da PAC.

O CURB-65 e o PSI são excelentes ferramentas de triagem clínica para predizer mortalidade em 30 dias e orientar o local de tratamento inicial: se ambulatorial (CURB-65 de 0 a 1) ou se necessita de internação hospitalar em enfermaria (CURB-65 ≥ 2). Contudo, eles não foram desenhados especificamente para definir quem necessita de suporte intensivo avançado.

Para a definição de PAC grave e indicação formal de leito de UTI, utilizamos os critérios da ATS/IDSA, divididos em:

• –Critérios maiores (basta 1): necessidade de ventilação mecânica invasiva ou choque séptico com necessidade de droga vasoativa.
• –Critérios menores (necessita de ≥ 3): FR ≥ 30 irpm, relação PaO₂/FiO₂ ≤ 250, infiltrados multilobares, confusão mental/desorientação, ureia ≥ 43 mg/dL (BUN ≥ 20 mg/dL), leucopenia (< 4.000/mm³), plaquetopenia (< 100.000/mm³), hipotermia (< 36°C) e hipotensão requerendo ressuscitação volêmica agressiva.

Como nosso paciente evoluiu com choque refratário a volume dependente de vasopressor, ele preenche de forma isolada um critério maior, caracterizando PAC grave.

Por que acontece

A resposta inflamatória desregulada à infecção pulmonar maciça induz disfunção endotelial, vasodilatação sistêmica profunda e aumento da permeabilidade capilar. Quando a perda de tônus vascular e o sequestro de volume excedem a capacidade de compensação da ressuscitação volêmica, instala-se o choque distributivo, exigindo vasopressores para manter a perfusão dos órgãos-alvo.

Conduta

Transferência imediata para leito de UTI.

Manejo hemodinâmico e infeccioso conforme a Surviving Sepsis Campaign 2026 e a SBPT:

• –Suporte hemodinâmico: noradrenalina em infusão contínua como vasopressor de escolha (alvo de PAM ≥ 65 mmHg; em pacientes com 65 anos ou mais, alvo inicial entre 60 e 65 mmHg).
• –Antimicrobianos: administrar na primeira hora. O esquema empírico padrão para PAC grave em UTI sem fatores de risco para patógenos resistentes é a associação de um betalactâmico IV com ação pneumocócica (ex.: ceftriaxona 2 g/dia ou ampicilina/sulbactam 3 g a cada 6 h) associado a um macrolídeo (azitromicina 500 mg IV 1×/dia) ou a uma fluoroquinolona respiratória (levofloxacino 750 mg IV 1×/dia). Coletar hemoculturas e aspirado traqueal/escarro antes do início, sem atrasar a dose.

O que NÃO fazer: não manter o paciente em enfermaria comum nem tentar manejar choque dependente de vasopressor fora de ambiente monitorizado de terapia intensiva.

Como isso cai nas provas

O tema PAC grave costuma ser cobrado comparando os escores de triagem com os critérios de UTI. Os discriminadores concretos são:

• –CURB-65/PSI vs. Critérios ATS/IDSA: CURB-65 e PSI decidem internação hospitalar geral versus tratamento domiciliar; os critérios ATS/IDSA definem PAC grave e indicação de UTI.
• –Hipotensão responsiva a volume vs. Choque com vasopressor: hipotensão que melhora após volume é critério menor (exige mais 2 critérios para UTI); choque que exige vasopressor é critério maior (define UTI sozinho).
• –Necessidade de O₂ em baixo fluxo vs. Ventilação mecânica invasiva: oxigenoterapia leve (como cateter a 2 L/min) não é critério de gravidade extrema; apenas a intubação orotraqueal/VMI pontua como critério maior.