O que decide a resposta

A questão exige a validação global dos conceitos de descolamento prematuro de placenta (DPP). Todas as afirmativas são verdadeiras: o diagnóstico é eminentemente clínico (a ultrassonografia tem sensibilidade de apenas 25-50% para hematoma retroplacentário agudo), a tríade clássica envolve sangramento vaginal escuro, dor abdominal e sofrimento fetal, os fatores de risco incluem extremos de idade materna e vasculopatias, e a decisão obstétrica depende da vitalidade fetal e estabilidade hemodinâmica materna.

Raciocínio clínico

Analisando cada item:

Item I: Correto. O diagnóstico de DPP é clínico. A ultrassonografia normal não afasta DPP e não deve atrasar a conduta em casos graves.

Item II: Correto. A apresentação clássica cursa com sangramento genital (presente em 80% dos casos, tipicamente escuro, podendo ser oculto em 20%), dor abdominal/lombar súbita com hipertonia uterina e alteração dos batimentos cardíacos fetais decorrente da insuficiência útero-placentária aguda.

Item III: Correto. A hipertensão arterial é o principal fator de risco, mas extremos de idade reprodutiva (< 20 e ≥ 35 anos), tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas (como cocaína) e diabetes pré-gestacional com acometimento vascular aumentam comprovadamente o risco.

Item IV: Correto. A conduta não é engessada: feto vivo com sofrimento fetal exige cesariana de emergência; feto morto com mãe estável ou trabalho de parto avançado autoriza a via vaginal; fetos muito prematuros com descolamento parcial mínimo e estabilidade absoluta podem, excepcionalmente, ser manejados de forma expectante em centros terciários.

Por que acontece

A ruptura de artérias espiraladas na decídua basal forma um hematoma retroplacentário expansivo. Esse hematoma disseca a interface coriodecidual, libera tromboplastina tecidual que desencadeia contrações vigorosas (hipertonia/taquissistolia) e reduz a área de troca gasosa, levando à hipóxia fetal aguda.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2021) e do Ministério da Saúde:

• –Suporte hemodinâmico materno imediato: dois acessos venosos calibrosos, cristaloides, tipagem sanguínea, reserva de hemoderivados e monitorização contínua.
• –Amniotomia precoce imediata: reduz a pressão intrauterina, previne a progressão do descolamento e a embolia por líquido amniótico, além de acelerar o trabalho de parto.
• –Via de parto: cesariana de urgência se feto vivo com comprometimento da vitalidade ou instabilidade materna; parto vaginal se colo favorável, trabalho de parto em período expulsivo ou feto morto com mãe hemodinamicamente estável.
• –Contraindicação absoluta: é proibido realizar tocólise em vigência de DPP estabelecido.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na forma de diagnóstico diferencial das hemorragias da segunda metade da gestação:

• –DPP versus Placenta Prévia: o DPP apresenta dor abdominal súbita, hipertonia uterina e sangramento vermelho-escuro, frequentemente com sofrimento fetal; a placenta prévia cursa com sangramento indolor, vermelho-rutilante, tônus uterino normal e vitalidade fetal preservada.
• –DPP versus Rotura Uterina: a rotura uterina ocorre classicamente durante o trabalho de parto em pacientes com cesárea prévia, cursando com dor lancinante que cessa subitamente (sinal de Bandl-Frommel), interrupção das contrações e subida da apresentação fetal à palpação.