O que decide a resposta

A combinação de "líquido amniótico visualizado em orificio cervical externo" em idade gestacional de 33 semanas com "temperatura axilar de 38°C", "FC de 110bpm" e "útero com sensibilidade aumentada".

A perda líquida confirma a rotura prematura de membranas pré-termo. A presença de febre associada a taquicardia materna e dor à palpação uterina preenche os critérios clínicos clássicos para corioamnionite, cuja conduta mandatória é a interrupção imediata da gestação (desfecho gestacional), independentemente da idade gestacional.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma gestante de 33 semanas com rotura prematura de membranas ovulares (RPMO).

Na RPMO pré-termo isolada (entre 24 e 33 semanas e 6 dias), a conduta habitual é expectante, com antibioticoterapia de latência e corticoterapia para maturação pulmonar fetal. No entanto, a presença de infecção intra-amniótica (corioamnionite) muda completamente o cenário: a manutenção da gravidez eleva exponencialmente o risco de sepse materna e óbito fetal.

A paciente apresenta febre (temperatura axilar de 38°C), taquicardia materna (FC de 110 bpm) e hipersensibilidade uterina. Esses achados fecham o diagnóstico clínico de corioamnionite (critérios de Gibbs).

A presença de infecção intrauterina torna a interrupção da gravidez mandatória. A via de parto deve ser definida por critérios obstétricos; a corioamnionite, por si só, não é indicação absoluta de cesariana de urgência. Como a paciente tem dilatação de 3 cm e contrações, o parto vaginal pode ser conduzido, reservando-se a via alta para indicações obstétricas clássicas ou sofrimento fetal.

Por que acontece

A perda da barreira mecânica pela rotura das membranas permite a ascensão de patógenos da microbiota cervicovaginal para a cavidade amniótica.

A invasão bacteriana desencadeia liberação de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-alfa), gerando manifestações sistêmicas maternas (febre, taquicardia) e inflamação do miométrio e anexos ovulares, o que produz a hipersensibilidade uterina e deflagra contrações.

Conduta

A conduta recomendada pelas diretrizes da Febrasgo e do ACOG consiste em:

• –Internação imediata e planejamento do parto (desfecho gestacional), sem adotar conduta expectante para ganho de maturidade fetal.
• –Início imediato de antibioticoterapia terapêutica venosa de amplo espectro (esquema padrão: Ampicilina 2 g IV a cada 6 horas associada a Gentamicina 5 mg/kg IV em dose única diária; adiciona-se Clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas caso o parto evolua para cesariana).
• –A via de parto é de indicação obstétrica; a indução/condução do parto vaginal é segura se não houver contraindicações obstétricas.

O que NÃO fazer: não realizar tocolise, não prescrever corticoterapia com intuito de postergar o parto e não utilizar misoprostol nesta paciente, pois o histórico de cesariana prévia contraindica o uso de prostaglandinas pelo risco de rotura uterina.

Como isso cai nas provas

• –RPMO pré-termo sem complicações vs. RPMO com corioamnionite: o discriminador é a presença de sinais flogísticos/infecciosos (febre, taquicardia materna ou fetal, dor uterina, líquido purulento ou fétido). Sem infecção, conduta expectante até 34 semanas; com infecção, resolução imediata.
• –Cesariana de urgência vs. Parto vaginal na corioamnionite: o discriminador é que a via de parto é obstétrica. A infecção não obriga cesárea imediata; se o trabalho de parto estiver progredindo bem e a vitalidade fetal estiver preservada, o parto vaginal é perfeitamente aceito e reduz o risco de infecção de sítio cirúrgico.
• –Uso de misoprostol na presença de cicatriz uterina: o discriminador é a contraindicação formal de prostaglandinas em útero cicatrizado no 3º trimestre devido ao risco de rotura uterina.