O que decide a resposta

A decisão é puramente numérica e baseada em critério de corte: colo uterino curto < 25 mm avaliado no segundo trimestre. Em gestações únicas sem histórico de prematuridade, a identificação de um colo com comprimento menor que 25 mm é a indicação clássica para o início de progesterona vaginal.

Raciocínio clínico

A prevenção do trabalho de parto pré-termo (TPP) divide as pacientes em dois grandes grupos: com e sem história prévia de parto prematuro espontâneo.

Na paciente sem antecedente de prematuridade, realiza-se o rastreio universal com ultrassonografia transvaginal entre 18 e 24 semanas. Se o comprimento cervical for ≤ 25 mm, está indicado o uso de progesterona natural micronizada por via vaginal (100 a 200 mg/dia) até 36-37 semanas para reduzir o risco de parto pré-termo.

A história prévia de prematuridade espontânea é, por si só, fator de risco maior e indicação clássica de profilaxia com progesterona (a partir de 16 semanas). Já a cerclagem cervical não tem indicação rotineira em gestações gemelares — podendo inclusive aumentar a morbimortalidade perinatal —, e o rastreio ultrassonográfico cervical não tem utilidade antes de 10 semanas de gestação.

Por que acontece

A progesterona mantém a quiescência miometrial ao inibir a síntese de prostaglandinas locais, bloquear a formação de junções comunicantes (gap junctions) e modular a resposta inflamatória cervical, retardando o apagamento e a dilatação precoces do colo.

Conduta

Segundo a FEBRASGO (2022) e o ACOG:

• –Gestação única sem história prévia e colo ≤ 25 mm (entre 18-24 semanas): progesterona micronizada por via vaginal (100-200 mg/dia ou gel a 8%) da identificação até 36-37 semanas.
• –Gestação única com história de prematuridade espontânea: progesterona profilática a partir de 16 semanas; monitorar colo com USG transvaginal seriada. Se colo < 25 mm antes de 24 semanas: indicar cerclagem cervical.
• –O que NÃO fazer: não indicar cerclagem cervical de rotina para gestações gemelares e não realizar medida de colo para predição de TPP no primeiro trimestre (< 14 semanas).

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado em questões diretas sobre indicação de progesterona versus indicação de cerclagem:

• –Colo curto isolado sem histórico prévio vs com histórico prévio: na ausência de parto prematuro anterior, a conduta é apenas progesterona (não cerclar); com histórico de prematuridade + colo < 25 mm antes de 24 semanas, a cerclagem ganha indicação.
• –Gestação gemelar vs gestação única: em gemelares, a cerclagem universal não previne prematuridade e pode ser deletéria.