O que decide a resposta

A regra mandatória da gravidez ectópica: instabilidade hemodinâmica impõe cirurgia imediata, enquanto o tratamento clínico com metotrexato exige obrigatoriamente estabilidade hemodinâmica.

As afirmativas II e IV traduzem exatamente esse princípio. Já os itens I e III trocam conceitos: o limiar clássico de hCG para metotrexato é < 5.000 UI/mL (e não 3.500 UI/mL), e a massa anexial < 3,5 a 4,0 cm é critério de elegibilidade para o metotrexato, não uma restrição para a videolaparoscopia.

Raciocínio clínico

Vamos analisar afirmativa por afirmativa para fechar a conduta:

• –Item I (Incorreto): O ponto de corte clássico de hCG para indicação de metotrexato em dose única segundo os consensos é < 5.000 UI/mL (embora o sucesso seja ainda maior com títulos mais baixos). O valor de 3.500 UI/mL não é a linha de corte obrigatória da diretriz.

• –Item II (Correto): Diante de rotura tubária e choque hipovolêmico ("instabilidade hemodinâmica"), a abordagem é cirúrgica de urgência, sem espaço para tratamento conservador.

• –Item III (Incorreto): O diâmetro do saco gestacional/massa anexial < 3,5 cm é critério para tentar o tratamento medicamentoso (metotrexato). A laparoscopia pode e deve ser realizada mesmo com massas maiores que isso.

• –Item IV (Correto): O metotrexato atua de forma lenta e não tem papel na urgência; por isso, a estabilidade hemodinâmica é pré-requisito absoluto para o tratamento farmacológico.

Por que acontece

O metotrexato é um antagonista do ácido fólico que inibe a di-hidrofolato redutase, bloqueando a síntese de DNA e a proliferação do trofoblasto. Como a reabsorção tecidual leva dias a semanas, qualquer sangramento volumoso ou rotura de tuba exige hemostasia mecânica imediata na sala cirúrgica.

Conduta

Na paciente hemodinamicamente estável com ectópica íntegra, os critérios clássicos para tratamento clínico com Metotrexato (50 mg/m² IM dose única) segundo a FEBRASGO e o ACOG são:

• –Estabilidade hemodinâmica;
• –hCG inicial < 5.000 UI/mL;
• –Massa anexial / diâmetro da ectópica < 3,5 cm;
• –Ausência de batimentos cardíacos embrionários (BCE ausente);
• –Desejo reprodutivo futuro e concordância com seguimento ambulatorial (dosagem de hCG nos dias D4 e D7).

Se houver instabilidade hemodinâmica, massa rota, contraindicação ao metotrexato ou falha terapêutica, a conduta padrão é salpingectomia (preferencialmente por videolaparoscopia, ou laparotomia se choque grave).

Como isso cai nas provas

A gravidez ectópica é cobrada prioritariamente na diferenciação entre indicação clínica (metotrexato) versus cirúrgica (laparoscopia/laparotomia). As confusões mais comuns com outros sangramentos da 1ª metade:

• –Abortamento incompleto: colo uterino aberto, sangramento transvaginal intenso com restos intrauterinos ao ultrassom (endométrio espessado/heterogêneo > 15 mm), enquanto na ectópica o útero está vazio e a massa é anexial.
• –Doença trofoblástica gestacional: hCG desproporcionalmente elevado (frequentemente > 100.000 UI/mL) e padrão ultrassonográfico em "flocos de neve" ou "tempestade de neve" intracavitário, sem massa tubária.