O que decide a resposta

"Pergunta ao médico se pode ser submetida à técnica de esvaziamento uterino somente com aspiração manual intrauterina (AMIU) em vez de uma curetagem simples." A indicação cirúrgica preferencial de esvaziamento uterino por AMIU tem como ponto de corte idade gestacional ≤ 12 semanas (ou volume uterino equivalente a até 12 semanas).

Acima deste limite, o diâmetro das cânulas torna-se insuficiente para a passagem de partes fetais em processo de ossificação, elevando o risco de esvaziamento incompleto e perfuração uterina.

Raciocínio clínico

Diante de um quadro de abortamento de primeiro trimestre com indicação de esvaziamento uterino, dispomos de métodos farmacológicos (misoprostol) e cirúrgicos. Entre as opções cirúrgicas, a AMIU é a técnica de escolha quando a idade gestacional for de até 12 semanas.

Em comparação com a curetagem uterina instrumental tradicional, a AMIU apresenta menor perda sanguínea, menor taxa de perfuração uterina, menor incidência de sinéquias uterinas (Síndrome de Asherman) e pode ser realizada em ambiente ambulatorial sob bloqueio paracervical e sedação leve.

No entanto, o primeiro trimestre estende-se até 13 semanas e 6 dias. Entre 12 e 14 semanas, as partes fetais maiores e já em processo de mineralização óssea contraindicam a AMIU simples com cânulas convencionais, reservando-se para esses casos a curetagem ou o esvaziamento após indução farmacológica prévia.

Por que acontece

A AMIU utiliza cânulas plásticas flexíveis de Karman (diâmetros de 4 a 12 mm) acopladas a uma seringa com vácuo manual de 60 mmHg. Até a 12ª semana, o material ovular e embrionário é friável e aspirável.

A partir de 12 semanas, inicia-se a calcificação evidente dos ossos longos e do polo cefálico fetal, que não progridem pelo lúmen das cânulas e podem lacerar ou perfurar o miométrio amolecido pela gestação durante as manobras de sucção e tração.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da FEBRASGO para Atenção Humanizada ao Abortamento:

• –Abortamento incompleto/inevitável com IG ≤ 12 semanas: AMIU sob bloqueio paracervical (lidocaína a 1% sem vasoconstritor) ou manejo farmacológico com misoprostol.
• –Abortamento com IG > 12 semanas: esvaziamento uterino por indução medicamentosa com misoprostol e posterior curetagem instrumental, caso haja retenção de restos.
• –Avaliar tipagem sanguínea: administrar imunoglobulina anti-D (300 µg ou 1.500 UI) por via intramuscular em até 72 horas em todas as pacientes Rh negativo não sensibilizadas (Coombs indireto negativo).

O que não fazer: não indicar curetagem uterina instrumental de rotina como primeira escolha em gestações menores que 12 semanas se a AMIU estiver disponível no serviço.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na diferenciação dos métodos de esvaziamento uterino nas perdas gestacionais da primeira metade:

• –AMIU vs Curetagem Instrumental: o discriminador decisivo é a idade gestacional de 12 semanas (e disponibilidade do material), lembrando que a AMIU tem menor morbidade e menor índice de sinéquias intrauterinas.
• –Abortamento Incompleto vs Gravidez Ectópica: o discriminador é a imagem ultrassonográfica transvaginal (eco endometrial espessado intrauterino vs cavidade vazia com massa anexial e beta-hCG acima da zona discriminatória de 1.500-2.000 mUI/mL).
• –Abortamento Incompleto vs Doença Trofoblástica Gestacional: embora a aspiração também seja utilizada na mola, o discriminador da DTG é o sangramento em "suco de ameixa", útero desproporcionalmente maior para a IG, beta-hCG muito elevado (> 100.000 mUI/mL) e imagem em "tempestade de neve" ao ultrassom.