Primigesta de 16 anos com 35 semanas consulta por queixa de perda líquida vaginal cerca de 24 horas antes da avaliação. Apresentou pequeno sangramento vaginal associado e início de contrações uterinas ritmadas. Pré- natal com apenas 3 consultas no primeiro e no segundo trimestres e sem exames laboratoriais. Ao exame físico: bom estado geral, normotensa, apirética. Altura uterina de 36cm, bcf de 136bpm, dinâmica uterina de 3 contrações a cada 10 minutos, especular com visualização de líquido amniótico meconial fluindo ativamente pelo orifício cervical externo. Toque vaginal com colo amolecido, 5cm de dilatação e apresentação cefálica. Entre as condutas abaixo, qual é considerada correta para essa paciente?
A paciente tem 35 semanas de gestação (≥ 34 semanas) e já está em fase ativa de trabalho de parto (5 cm de dilatação); nessa idade gestacional a tocólise não está indicada.
O líquido amniótico meconial isolado, na vigência de frequência cardíaca fetal normal (136 bpm) e ausência de outros sinais de sofrimento fetal, não é indicação absoluta de cesariana.
A paciente tem indicação de profilaxia para GBS, porém a droga utilizada por via intravenosa é a Penicilina G Cristalina (ou potássica); a Penicilina G Benzatina é de administração exclusivamente intramuscular e absorção lenta, sendo contraindicada por via IV.
Em gestação de 35 semanas em franco trabalho de parto ativo, com bolsa rota e vitalidade fetal preservada, a conduta correta é monitorar o bem-estar fetal e permitir a evolução do parto por via vaginal.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Rotura Prematura de Membranas Ovulares e Infecção Ovular › Rotura Prematura de Membranas
O que decide a resposta
"35 semanas", "dinâmica uterina de 3 contrações a cada 10 minutos" e "colo amolecido, 5cm de dilatação".
A paciente está com 35 semanas (idade gestacional ≥ 34 semanas), em fase ativa de trabalho de parto espontâneo e com bcf de 136bpm (frequência cardíaca fetal normal). A partir de 34 semanas completas, não se realiza mais tocólise nem conduta conservadora para ganho de peso; o caminho é permitir e acompanhar o trabalho de parto, garantindo a vigilância do bem-estar fetal.
Raciocínio clínico
Temos uma gestante pré-termo tardio (35 semanas) com rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) há 24 horas, já em fase ativa de trabalho de parto (5 cm de dilatação e dinâmica uterina regular).
A presença de líquido amniótico meconial com frequência cardíaca fetal normal (136 bpm) exige monitorização contínua ou rigorosa da vitalidade fetal, mas não é indicação imediata de cesariana. A via de parto permanece de indicação obstétrica.
Por que não inibir o parto? Porque a barreira de corte da prematuridade para tocólise e corticoterapia é de 34 semanas. Acima disso, os riscos materno-fetais de manter a gestação (especialmente com bolsa rota há 24 horas) superam os benefícios da prorrogação da gravidez.
Por que acontece
A eliminação de mecônio no prematuro tardio pode decorrer da maturidade fisiológica do trato gastrointestinal ou de estímulo vagal transitório por compressão de cordão ou de polo cefálico. Na ausência de desacelerações do BCF ou de taquicardia fetal, o mecônio isolado não é sinônimo de asfixia intrauterina, permitindo o acompanhamento do parto vaginal sob monitorização estrita.
Conduta
Acompanhamento da evolução do trabalho de parto com avaliação contínua da vitalidade fetal (cardiotocografia intraparto ou ausculta intermitente seriada), conforme as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG.
Profilaxia para Streptococcus agalactiae (GBS): indicada pela idade gestacional < 37 semanas com rastreio desconhecido e bolsa rota ≥ 18 horas. O esquema padrão é Penicilina G Cristalina 5.000.000 UI IV (dose de ataque), seguida de 2.500.000 UI IV a cada 4 horas até o parto (ou Ampicilina 2 g IV ataque, seguida de 1 g IV a cada 4 horas).
O que NÃO fazer:
- –Não realizar tocólise nem corticoterapia de resgate (contraindicadas para inibição em IG ≥ 34 semanas e em trabalho de parto ativo avançado).
- –Não indicar cesariana baseando-se unicamente no aspecto meconial do líquido se o feto estiver hígido.
Como isso cai nas provas
O tema RPMO e prematuridade costuma cobrar condutas baseadas em limiares bem definidos de idade gestacional:
- –RPMO < 34 semanas vs ≥ 34 semanas: abaixo de 34 semanas sem infecção, faz-se conduta conservadora com corticoterapia e antibioticoterapia de latência; a partir de 34 semanas, interrompe-se a gestação (ou permite-se a evolução do parto).
- –Líquido meconial com BCF normal vs Sofrimento fetal agudo: mecônio isolado pede vigilância fetal e via obstétrica (parto normal permitido); BCF alterado (desacelerações tardias/variáveis graves) com mecônio indica via de parto mais rápida.
- –Profilaxia para GBS: o antimicrobiano de escolha intraparto é Penicilina G Cristalina (potássica) intravenosa, nunca Penicilina G Benzatina (que é de uso exclusivamente intramuscular).
Para memorizar
- –IG ≥ 34 semanas: não tocolisa, não inibe o parto, conduz para o nascimento.
- –Mecônio com BCF normal (110-160 bpm) NÃO é indicação mandatória de cesárea; a via é obstétrica.
- –Profilaxia intraparto para GBS com cultura desconhecida + IG < 37 semanas ou bolsa rota ≥ 18h: Penicilina G Cristalina IV (ataque 5 milhões UI + 2,5 milhões UI 4/4h).
- –Penicilina Benzatina é de uso exclusivamente IM (não serve para profilaxia intraparto rápida).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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