O que decide a resposta

"A RM revelou coleções subdurais subagudas, além dos focos hemorrágicos recentes. À fundoscopia, havia múltiplas áreas de hemorragia em labareda nas retinas." A combinação de encefalopatia aguda, hematoma subdural com lesões em diferentes estágios de evolução e hemorragias retinianas extensas em um lactente de 2 meses é patognomônica do traumatismo cranioencefálico por abuso (abusive head trauma), classicamente denominado síndrome do bebê sacudido.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a tríade clássica do trauma cranioencefálico não acidental:

1. Encefalopatia inexplicada (episódio de cianose e apatia);

2. Hemorragia intracraniana (hematoma subdural em múltiplos tempos cronológicos);

3. Hemorragia retiniana bilateral exuberante.

O diagnóstico diferencial em lactentes com sangramento intracraniano e retiniano inclui coagulopatias (como deficiência de vitamina K), malformações vasculares e trauma acidental grave (por exemplo, acidentes automobilísticos de alto impacto).

No entanto, uma queda de pequenas alturas (como cair da cama ou do sofá) é incapaz de gerar a quantidade de energia rotacional necessária para produzir hemorragias retinianas em labareda e hematomas subdurais em tempos diferentes.

Doenças genéticas ou vasculares como Moyamoya causam eventos isquêmicos e acidentes vasculares encefálicos, Aicardi-Goutières simula infecção congênita com calcificações e microcefalia, e Loeys-Dietz cursa com alterações do tecido conjuntivo (aneurismas aórticos, úvula bífida) — nenhuma delas justifica o quadro clássico de aceleração e desaceleração repetitiva.

Por que acontece

O lactente tem proporção cabeça-corpo desfavorável, tônus da musculatura cervical fraco e cérebro com maior teor de água. O movimento vigoroso de aceleração e desaceleração em chicote gera cisalhamento das veias-ponte corticais (formando o hematoma subdural) e tração vítreo-retiniana violenta, que rompe a microvasculatura da retina e gera hemorragias retinianas difusas.

Conduta

A prioridade imediata é a estabilização clínica e neurointensiva (garantia de via aérea, suporte ventilatório e controle da hipertensão intracraniana).

A investigação diagnóstica complementar obrigatória inclui:

• –Inventário ósseo completo (skeletal survey com radiografias de ossos longos, crânio, coluna e tórax) para rastreio de fraturas ocultas (fraturas de arcos costais posteriores e lesões metafisárias em alça de balde);
• –Coagulograma completo (para afastar discrasias sanguíneas de forma documental);
• –Notificação imediata e obrigatória ao Conselho Tutelar e autoridade policial (conforme preconizado pelo Estatuto da Criança e do Adolescente - ECA e Sociedade Brasileira de Pediatria), com internação hospitalar protetiva (é terminantemente proibido dar alta para os cuidadores).

Como isso cai nas provas

• –Trauma acidental (queda simples) vs. Trauma não acidental (abuso): o discriminador é que a queda de baixa altura (≤ 1 metro) causa, no máximo, fratura linear única de crânio e hematoma epidural focal, mas NUNCA hemorragias retinianas extensas/multicamadas ou hematomas subdurais em vários estágios.
• –Síndrome da Morte Súbita do Lactente (SMSL) vs. Bebê Sacudido: a SMSL é a morte inexplicada durante o sono em lactente sem achados traumáticos à necropsia; o bebê sacudido apresenta lesões anatomopatológicas e radiológicas evidentes de neurotrauma.