O que decide a resposta

"Fez uso de amoxicilina sem melhora, associado ao surgimento de exantema maculopapular em tronco e membros" em paciente com faringoamigdalite, febre e fadiga há duas semanas.

O aparecimento de rash maculopapular após uso de aminopenicilina (amoxicilina ou ampicilina) em um adolescente com faringite arrastada e linfadenopatia cervical fecha clinicamente a mononucleose infecciosa pelo vírus Epstein-Barr (EBV).

Raciocínio clínico

Adolescente com a tríade clássica: febre prolongada, faringite exsudativa e linfadenopatia cervical (frequentemente em cadeia posterior), acompanhada de fadiga intensa. A duração de duas semanas já afasta a maioria das infecções bacterianas simples.

O que mais poderia ser?

• –Amigdalite bacteriana estreptocócica (Streptococcus pyogenes): teria melhorado em 48 a 72 horas com amoxicilina e não duraria 14 dias com fadiga tão marcante.
• –Neoplasia (linfoma/leucemia): pode cursar com febre prolongada e linfadenomegalia, mas não explica o exantema deflagrado especificamente após a prescrição do antibiótico associado à faringite aguda.
• –Linfadenite viral inespecífica: costuma ser autolimitada em poucos dias e não produz a reação exantemática típica à aminopenicilina.

Por que acontece

A infecção pelo EBV provoca proliferação policlonal intensa de linfócitos B e ativação aberrante de linfócitos T. Quando o paciente recebe uma aminopenicilina (como a amoxicilina), o fármaco atua como um hapteno ou desencadeia uma reação imunomediada transitória e tardia mediada por células T, gerando o exantema maculopapular difuso (em até 80-90% dos casos expostos). Não se trata de uma verdadeira alergia permanente à penicilina.

Conduta

O tratamento é de suporte clínico: hidratação, repouso relativo e analgesia/antitérmicos (paracetamol ou dipirona). Suspender a amoxicilina.

Orientar afastamento de esportes de contato por no mínimo 3 a 4 semanas (ou até a resolução da esplenomegalia) pelo risco de ruptura esplênica traumática.

O que NÃO fazer: não prescrever aciclovir (não altera o curso clínico) nem corticoides de rotina. Corticoterapia fica restrita a complicações graves, como obstrução iminente de vias aéreas por hipertrofia tonsilar importante, anemia hemolítica autoimune grave ou trombocitopenia grave.

Como isso cai nas provas

Mononucleose infecciosa cai como diagnóstico clínico a partir da clássica "faringite tratada com amoxicilina que desenvolveu exantema". Costuma se confundir com:

• –Faringite estreptocócica e Escarlatina: na escarlatina, o exantema micropapular em "lixa" surge no início do quadro e melhora rapidamente com penicilina; na mononucleose, o exantema é maculopapular e aparece dias após o início da amoxicilina em um quadro arrastado (> 1-2 semanas).
• –Síndrome mononucleosiforme por Citomegalovírus (CMV): o CMV é a principal causa de síndrome mono-like, mas raramente produz faringite exsudativa exuberante ou a reação exantemática marcante pós-amoxicilina típica do EBV.