O que decide a resposta

"Cerca de quatro episódios semanais nos quais vai à cozinha e ingere, sozinha e sem fome, várias barras grandes de chocolate (...) em, no máximo, cerca de meia hora até se sentir desconfortavelmente saturada e com uma sensação de não conseguir se controlar."

A presença de episódios de compulsão alimentar rápida, sem fome física, com perda de controle e culpa, sem qualquer método compensatório purgativo (como vômitos ou laxantes), fecha o diagnóstico de Transtorno de Compulsão Alimentar (TCA).

O número de episódios (4 por semana) classifica a gravidade como moderada pelo DSM-5 (critério: 4 a 7 episódios/semana), indicando a associação de psicoterapia de primeira linha com o único psicofármaco formalmente aprovado para o quadro: a lisdexanfetamina.

Raciocínio clínico

Nossa paciente desenvolveu um quadro clássico de compulsão após um estressor ambiental e psicológico grave (a enchente). Ela ingere quantidades objetivamente grandes de comida em tempo restrito (≤ 2 horas), acompanhada da sensação de perda de controle e profundo sofrimento posterior.

O diagnóstico diferencial imediato em provas é com a Bulimia Nervosa. O que elimina bulimia aqui é a ausência estrita de métodos compensatórios inapropriados (como vômitos autoinduzidos, diuréticos, enemas ou exercícios físicos compensatórios extenuantes) e a presença de obesidade (IMC 33,5 kg/m²).

Definido o TCA, a escolha terapêutica exige atenção ao fármaco específico:

• –Na bulimia nervosa, o fármaco de escolha aprovado é a fluoxetina (em dose alta, 60 mg/dia).
• –No transtorno de compulsão alimentar, o único psicofármaco aprovado por ANVISA e FDA é o dimesilato de lisdexanfetamina (30 a 70 mg/dia), que deve ser associado à psicoterapia padrão-ouro (TCC).

Por que acontece

O TCA envolve disfunção nos circuitos mesocorticolímbicos dopaminérgicos e noradrenérgicos de recompensa e controle inibitório pré-frontal.

A lisdexanfetamina atua aumentando a disponibilidade sináptica de dopamina e noradrenalina no córtex pré-frontal e estriado, restaurando o controle inibitório do impulso alimentar e diminuindo o valor hedônico compulsivo da comida.

Conduta

A conduta de escolha segundo a American Psychiatric Association (APA) e diretrizes da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) é a abordagem combinada:

• –Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC): padrão-ouro psicoterapêutico, focada na reestruturação dos gatilhos emocionais, quebra do ciclo restrição-compulsão e monitoramento alimentar.
• –Dimesilato de lisdexanfetamina: dose inicial de 30 mg/dia pela manhã, titulada semanalmente em incrementos de 20 mg até a dose-alvo eficaz de 50 a 70 mg/dia.

O que NÃO fazer: prescrever dietas altamente restritivas isoladas (a restrição calórica severa é o principal gatilho biológico para novos episódios compulsivos) nem indicar fluoxetina como primeira linha no TCA, pois seu benefício a longo prazo na compulsão pura é inferior e não sustentado.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado contrapondo diagnósticos e seus respectivos tratamentos farmacológicos específicos:

• –Bulimia Nervosa: compulsão alimentar COM compensação inadequada (purgação, jejuns). O discriminador é a purgação e o fármaco de escolha é a fluoxetina 60 mg/dia.
• –Transtorno de Compulsão Alimentar (TCA): compulsão alimentar SEM compensação inadequada, frequentemente cursando com sobrepeso ou obesidade. O discriminador terapêutico é a lisdexanfetamina 50-70 mg/dia.
• –Hiperfagia em Transtornos de Humor/Ansiedade: a hiperfagia atípica da depressão consiste em "beliscar" ao longo de todo o dia, sem os episódios delimitados no tempo de consumo maciço com perda do controle que caracterizam o TCA.