B., 25 anos, vem à consulta com queixa de "descamação" nos seus joelhos, cotovelos e couro cabeludo. Ao exame físico, o médico observa placas eritematosas bem definidas de 4 a 5cm de diâmetro, recobertas por escamas prateadas que, ao serem destacadas, expõem focos hemorrágicos em ponta de alfinete que mancham a superfície eritematosa brilhante. Durante a anamnese, a paciente conta que as lesões surgiram após ter iniciado o uso de uma medicação. Abaixo, qual das medicações listadas está associada ao surgimento desse tipo de lesão?
A prednisona (corticoide sistêmico) melhora transitoriamente a psoríase durante o uso; o perigo é a sua retirada abrupta, que precipita efeito rebote com risco de psoríase pustulosa generalizada, mas não induz o quadro inicial ao ser iniciada.
O lítio é um dos medicamentos clássicos mais associados ao desencadeamento e à exacerbação de psoríase em placas por diminuir os níveis intracelulares de AMPc nos queratinócitos.
A metoclopramida é um antagonista dopaminérgico antiemético e pró-cinético associado a sintomas extrapiramidais e hiperprolactinemia, sem relação com o desencadeamento de psoríase.
A hidroclorotiazida é um diurético tiazídico classicamente associado a reações de fotossensibilidade e ao desencadeamento de lúpus eritematoso cutâneo subagudo (SCAR), não sendo indutora típica de psoríase vulgar.
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Comentário
Clínica Médica › Farmacodermias e Dermatoses › Dermatoses Inflamatórias
O que decide a resposta
"Placas eritematosas bem definidas... recobertas por escamas prateadas que, ao serem destacadas, expõem focos hemorrágicos em ponta de alfinete". A descrição traz o clássico sinal do orvalho sangrante (sinal de Auspitz) após a curetagem semiótica de Brocq, fechando o diagnóstico de psoríase em placas.
Entre os fármacos listados, o lítio é um dos indutores medicamentosos clássicos do quadro.
Raciocínio clínico
O caso clínico apresenta duas etapas de resolução: o diagnóstico sindrômico/dermatológico e a identificação do agente causador.
Primeiro, a distribuição das lesões em superfícies extensoras (joelhos e cotovelos) e couro cabeludo associada à descamação prateada e ao sangramento puntiforme ao desprendimento (sinal de Auspitz) é patognomônica da psoríase vulgar.
Segundo, a paciente relata início após nova medicação. Os principais medicamentos associados ao desencadeamento ou agravamento de psoríase são o lítio, os betabloqueadores, os antimaláricos (como cloroquina) e os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).
Por que acontece
O lítio inibe a adenilil ciclase e a inositol monofosfatase, gerando redução do AMP cíclico (AMPc) intracelular e diminuição do cálcio livre nos queratinócitos.
Essa queda de AMPc acelera a proliferação e diferenciação celular epidérmica, além de estimular a quimiotaxia e a ativação de neutrófilos na derme e na epiderme, gerando as placas hiperceratósicas inflamatórias.
Conduta
Segundo o Consenso Brasileiro de Psoríase da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD):
Para o quadro cutâneo leve a moderado (área de superfície corporal acometida ≤ 10%), a conduta inicial é o tratamento tópico com a associação de corticoide tópico de alta potência (como dipropionato de betametasona) e análogo da vitamina D (calcipotriol), aplicado 1 vez ao dia por 4 a 8 semanas. Discutir com a psiquiatria a viabilidade de substituição do lítio por outro estabilizador de humor.
O que NÃO fazer: nunca prescrever corticoide sistêmico (oral ou injetável) para psoríase em placas. A retirada do corticoide sistêmico desencadeia efeito rebote grave, com alto risco de conversão para psoríase pustulosa generalizada (de von Zumbusch) ou eritrodermia psoriásica.
Como isso cai nas provas
O tema costuma aparecer na forma de associação entre lesão dermatológica típica e fármaco indutor ou erro de prescrição. Duas confusões clássicas:
- –Psoríase induzida por fármaco vs Pustulose exantemática generalizada aguda (PEGA): a PEGA é uma farmacodermia aguda com dezenas de micropústulas não foliculares estéreis sobre base eritematosa difusa, febre alta e leucocitose após uso recente de aminopenicilinas ou macrolídeos; a psoríase farmacinduzida forma placas eritematodescamativas crônicas em áreas extensoras sem febre.
- –Efeito do Lítio vs Efeito do Corticoide sistêmico: o lítio desencadeia ou agrava as placas na introdução/manutenção; o corticoide sistêmico gera exacerbação grave/pustulosa no desmame/suspensão (efeito rebote).
Para memorizar
- –Placas eritematosas + escamas prateadas + áreas extensoras + sinal de Auspitz = psoríase em placas
- –Fármacos indutores clássicos: Lítio, Betabloqueadores, Antimaláricos e AINEs
- –Corticoide sistêmico na psoríase é PROIBIDO pelo risco de psoríase pustulosa de rebote na suspensão
- –Tratamento tópico de 1ª linha na doença localizada: corticoide tópico + análogo de vitamina D (calcipotriol)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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