O que decide a resposta

Trata-se de uma questão de correlação direta entre etiologia e classificação fisiopatológica/morfológica das anemias. A chave está em reconhecer que a deficiência precoce de ferro cursa inicialmente com padrão normocítico e normocrômico antes de se tornar microcítica, enquanto deficiência de cobalamina e folato são as causas clássicas de anemia megaloblástica, e a hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) é uma anemia hemolítica corpuscular adquirida.

Raciocínio clínico

Vamos associar cada item da segunda coluna com a sua respectiva categoria:

• –Deficiência precoce de ferro (3): antes de esgotar completamente as reservas e comprometer a síntese de hemoglobina a ponto de gerar microcitose/hipocromia marcadas, a anemia ferropriva inicial apresenta-se como normocítica e normocrômica (com RDW precocemente elevado).
• –Deficiência de cobalamina (2): a falta de vitamina B12 prejudica a síntese de DNA celular, levando a assincronia núcleo-citoplasma e macrocitose com neutrófilos hipersegmentados, definindo anemia megaloblástica.
• –Hemoglobinúria paroxística noturna (1): mutação somática no gene PIGA que gera clone celular deficiente em proteínas de ancoragem GPI (como CD55 e CD59), tornando as hemácias suscetíveis à lise pelo sistema complemento — anemia hemolítica intravascular.
• –Doença maligna (3): neoplasias produzem citocinas inflamatórias (IL-6, TNF-alfa, hepcidina) que bloqueiam a utilização do ferro e reduzem a sobrevida eritrocitária, cursando classicamente como anemia de doença crônica (normocítica e normocrômica).
• –Deficiência de folato (2): assim como a B12, o folato é cofator na síntese de timidilato para o DNA; sua carência causa anemia megaloblástica.

A sequência formada de cima para baixo é 3 - 2 - 1 - 3 - 2.

Por que acontece

A carência de B12 e folato lentifica a divisão nuclear enquanto o citoplasma cresce, gerando megaloblastos e macrocitose. Na inflamação por neoplasias e na fase inicial da carência de ferro, o eritrócito ainda é produzido com tamanho médio preservado, mantendo VCM e HCM normais. Na HPN, a ausência de inibidores de membrana permite ataque direto pelo complexo de ataque à membrana (MAC), destruindo a hemácia na circulação.

Conduta

A investigação inicial de qualquer anemia exige hemograma completo com índices hematimétricos (VCM, HCM, RDW) e contagem de reticulócitos para separar causas hiperproliferativas (hemolíticas e sangramento agudo) de hipoproliferativas (carenciais, aplasias e inflamatórias).

Diante de anemia normocítica ou microcítica com suspeita carencial, solicita-se perfil de ferro (ferritina, ferro sérico e capacidade total de ligação do ferro/saturação de transferrina). Perante macrocitose com hipersegmentação, dosam-se vitamina B12, ácido fólico e, se limítrofes, ácido metilmalônico e homocisteína.

Não realizar reposição isolada de folato sem antes afastar ou corrigir deficiência de cobalamina, pois isso melhora o quadro hematológico mas permite a progressão irreversível da degeneração combinada subaguda da medula.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial das anemias costuma aparecer com foco nos índices hematimétricos e reticulócitos. As principais confusões ocorrem entre:

• –Anemia ferropriva vs. Anemia de doença crônica: ambas podem cursar com ferritina alterada, mas o discriminador é a própria ferritina (baixa na carência de ferro, normal ou elevada na inflamação) e a capacidade total de fixação do ferro / saturação da transferrina (saturação < 20% com capacidade aumentada na ferropriva pura).
• –Deficiência de cobalamina vs. Deficiência de folato: ambas dão megaloblastose e homocisteína alta; o discriminador bioquímico é o ácido metilmalônico (elevado apenas na deficiência de B12) e os sintomas neurológicos (restritos à B12).