Paciente masculino, 26 anos, com história de uso frequente de anti-inflamatórios não esteroides, vem à emergência por melena iniciada há 4h. Ao exame físico da chegada, o abdome não estava distendido, a frequência cardíaca era de 98bpm e a pressão arterial de 135/69mmHg. Sobre o caso descrito, assinale a alternativa CORRETA.
Existem escores clínicos e endoscópicos amplamente validados para estratificação de risco de ressangramento e mortalidade na HDA, como o escore de Glasgow-Blatchford (calculado antes da endoscopia) e o escore de Rockall (que inclui dados endoscópicos).
A diretriz da ACG e ESGE recomenda a realização da EDA em até 24 horas após a estabilização hemodinâmica; a realização ultraprecoce (< 6h) de rotina não demonstrou benefício em reduzir ressangramento ou mortalidade em pacientes compensados.
Melena é a exteriorização típica de sangramento digestivo alto (acima do ângulo de Treitz), e a úlcera péptica é a causa mais frequente de HDA (responsável por 30% a 50% dos casos), e não a menos frequente.
Nas primeiras horas do sangramento agudo (apenas 4h de evolução), a perda de sangue total mantém a concentração sérica de hemoglobina inalterada até que ocorra hemodiluição; dessa forma, a aferição seriada da frequência cardíaca e da pressão arterial é o melhor método para graduar a repercussão hemodinâmica imediata.
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa
O que decide a resposta
"Melena iniciada há 4h" associada a "FC 98bpm e PA 135/69mmHg". No sangramento agudo recente, a perda volêmica imediata é de sangue total proporcional, de modo que a concentração de hemoglobina não cai nas primeiras horas e subestima a gravidade; por isso, a estabilidade hemodinâmica avaliada por frequência cardíaca e pressão arterial é o parâmetro clínico soberano na admissão.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta hemorragia digestiva alta (HDA) exteriorizada por melena, com forte associação etiológica ao uso crônico de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), apontando para doença ulcerosa péptica.
O que mais precisamos avaliar de imediato? Primeiro, a repercussão volêmica: a FC de 98 bpm e PA normal mostram estabilidade clínica no momento, mas isso exige monitorização seriada. Segundo, afastar hemorragia varicosa (não há estigmas de hepatopatia crônica relatados). Terceiro, descartar hemorragia digestiva baixa (HDB), que classicamente se manifesta com hematoquezia ou enterorragia, e raramente como melena (apenas em trânsitos muito lentos de cólon direito).
A estratificação precoce com escores clínicos antes da endoscopia (como o escore de Glasgow-Blatchford) define a necessidade de internação e intervenção, refutando qualquer afirmação de que não dispomos de escores prognósticos.
Por que acontece
Na hemorragia aguda maciça ou recente, perdem-se hemácias e plasma na mesma proporção; a queda do hematócrito e da hemoglobina depende do influxo compensatório de líquido extravascular para o intravascular e da reposição volêmica com cristaloides (hemodiluição), processo que leva de 24 a 72 horas para se completar.
Conduta
Conforme as diretrizes da ACG 2021 e ESGE 2021:
- –Estabilização hemodinâmica inicial e ressuscitação volêmica com cristaloides se houver instabilidade.
- –Inibidor de bomba de prótons (IBP) endovenoso: omeprazol 80 mg em bólus, seguido de 8 mg/h em infusão contínua (ou 40 mg EV a cada 12h).
- –Endoscopia digestiva alta (EDA) nas primeiras 24 horas da admissão, após ressuscitação adequada.
O que NÃO fazer: não realizar EDA de emergência (< 6h) por rotina em pacientes estáveis (não reduz ressangramento nem mortalidade frente à janela de 24h e aumenta o risco de aspiração se o preparo for inadequado); e não confiar em um valor normal de hemoglobina inicial para descartar sangramento importante.
Como isso cai nas provas
Este tema aparece com frequência na avaliação inicial de HDA e na interpretação de exames laboratoriais na urgência.
- –Hemorragia digestiva alta vs. Hemorragia digestiva baixa: o discriminador clínico clássico é a apresentação (melena e hematêmese na HDA; enterorragia e hematoquezia na HDB) e a relação ureia/creatinina > 30, que sugere HDA pela digestão e absorção das proteínas do sangue no intestino delgado.
- –EDA precoce (em até 24h) vs. EDA ultraprecoce (< 6h): o discriminador de conduta é que a EDA ultraprecoce é reservada apenas a pacientes com instabilidade hemodinâmica refratária à ressuscitação volêmica.
Para memorizar
- –Na hemorragia aguda recente, a hemoglobina inicial pode ser normal (falta hemodiluição)
- –Sinais vitais (FC e PA) mandam na avaliação da gravidade imediata
- –Causa mais comum de HDA não varicosa: úlcera péptica (ligada a AINE e H. pylori)
- –EDA deve ser feita em até 24 horas após estabilização clínica
- –Escores prognósticos existem e são recomendados: Glasgow-Blatchford (pré-EDA) e Rockall (pós-EDA)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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