O que decide a resposta

"Apresenta taxa de filtração glomerular estimada de 51ml/min" confrontado com "A dose de metformina deve ser reduzida em função da taxa de filtração glomerular."

Para a metformina, a dose máxima permitida na faixa de TFGe entre 45 e 59 mL/min (estágio G3a) é de 2.000 mg/dia, exatamente a dose que nosso paciente já utiliza. O ajuste com redução mandatória de dose para até 1.000 mg/dia só é obrigatório quando a TFGe cai para 30 a 44 mL/min (estágio G3b), sendo contraindicada se < 30 mL/min. Como a questão pede a afirmativa INCORRETA, a resposta é a alternativa A.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem DM2 e hipertensão há 3 anos, associados a obesidade grau I (IMC 32 kg/m²), microalbuminúria confirmada (relação albumina/creatinina = 65 mg/g) e perda funcional renal moderada (TFGe = 51 mL/min).

Analisando as proposições do enunciado:

A dose de metformina (2 g/dia) não precisa ser diminuída com TFGe de 51 mL/min, apenas monitorada a cada 3 a 6 meses. O corte para redução obrigatória é TFGe < 45 mL/min.

A meta pressórica de PA < 130/80 mmHg está correta e indicada para pacientes com diabetes, especialmente na vigência de albuminúria aumentada (RAC ≥ 30 mg/g), com o objetivo de desacelerar a progressão da nefropatia diabética e reduzir eventos ateroscleróticos.

A semaglutida demonstrou no estudo SUSTAIN-6 uma redução estatisticamente significante de 26% no desfecho cardiovascular composto de 3 pontos (morte CV, IAM não fatal e AVC não fatal), sendo uma excelente opção no paciente obeso com alto risco cardiovascular.

A canagliflozina, avaliada no ensaio clínico CREDENCE, reduziu em 30% o risco relativo de desfechos renais adversos maiores (progressão para doença renal terminal, duplicação da creatinina sérica ou morte de causa renal/CV) em diabéticos com DRC e albuminúria.

Por que acontece

A metformina é eliminada de forma inalterada pelos rins por filtração glomerular e secreção tubular. Quando a TFGe está entre 45 e 59 mL/min, o clearance renal ainda é suficiente para evitar o acúmulo sérico tóxico da droga e o risco aumentado de acidose lática, permitindo a manutenção da posologia de até 2.000 mg/dia sob vigilância periódica.

Conduta

Segundo a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e diretrizes internacionais de doença renal no diabetes (KDIGO):

Manter a metformina em 2.000 mg/dia via oral e associar precocemente um inibidor de SGLT2 (dapagliflozina 10 mg/dia ou empagliflozina 10 mg/dia ou canagliflozina 100 mg/dia), que é a classe de escolha para nefroproteção e redução de risco cardiorrenal quando há albuminúria (RAC ≥ 30 mg/g) e TFGe entre 20 e 60 mL/min.

Associar agonista de receptor de GLP-1 (como semaglutida subcutânea semanal), visto que o paciente apresenta IMC de 32 kg/m² e alto risco cardiorrenal.

Otimizar a terapia anti-hipertensiva (aumentar bloqueio do SRAA ou associar anlodipino/diurético tiazídico em baixas doses) para atingir a meta estrita de PA < 130/80 mmHg preconizada pela Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025.

O que NÃO fazer: suspender ou reduzir desnecessariamente a metformina neste momento, o que pioraria o controle glicêmico sem benefício de segurança comprovado.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado em questões de manejo farmacológico do DM2 no contexto de doença renal crônica e proteção cardiovascular. As principais confusões com discriminadores concretos são:

• –Faixas de corte da metformina: TFGe 45-59 mL/min permite até 2.000 mg/dia; TFGe 30-44 mL/min exige redução para no máximo 1.000 mg/dia e não iniciar novos tratamentos; TFGe < 30 mL/min contraindica formalmente o uso pelo risco de acidose lática.
• –Indicação de iSGLT2 vs. arGLP-1 na DRC: iSGLT2 é a classe primordial para frear a perda de função renal e proteinúria; arGLP-1 tem benefício primordial na redução de eventos ateroscleróticos maiores (MACE) e perda ponderal.
• –Metas de PA no diabético: a meta padrão é < 130/80 mmHg para todos os pacientes com DM2 e hipertensão, particularmente na presença de albuminúria (RAC ≥ 30 mg/g).