O que decide a resposta

"Qual dos achados do exame de urina deve indicar investigação para tuberculose geniturinária?" A piúria estéril (leucocitúria significativa associada à urocultura bacteriana padrão negativa, tipicamente com pH urinário ácido) é a alteração clássica que obriga a suspeição de tuberculose urinária em provas de residência.

Raciocínio clínico

A tuberculose geniturinária é uma das formas extrapulmonares mais frequentes e costuma ter evolução insidiosa. O paciente muitas vezes apresenta sintomas inespecíficos do trato urinário inferior (disúria, polaciúria, dor lombar ou suprapúbica) que não respondem aos cursos habituais de antibióticos para infecção do trato urinário comum.

O exame de urina (EAS/sedimentoscopia) quase invariavelmente revela leucocitúria importante e, com frequência, hematúria microscópica não glomerular (isomórfica). No entanto, quando a urocultura de rotina é realizada, não há crescimento de bactérias usuais (como enterobactérias) — configurando o clássico quadro de piúria estéril.

Ao avaliar os diferenciais no sedimento urinário:

• –Cristais de fosfato amoníaco magnesiano apontam para infecção por bactérias produtoras de urease (Proteus), formando cálculos de estruvita em urina alcalina.
• –Hemácias dismórficas localizam a hematúria nos glomérulos (glomerulonefrites), enquanto na TB o sangramento decorre de lesão da via excretora (urotélio e papilas).
• –Cilindros leucocitários marcam nefrite intersticial ou pielonefrite aguda bacteriana, indicando inflamação no lúmen dos túbulos renais.

Por que acontece

O Mycobacterium tuberculosis atinge o parênquima renal por via hematogênica e forma granulomas caseosos que ulceram para o sistema coletor, descamando neutrófilos e linfócitos na urina. Como o bacilo é álcool-ácido resistente de crescimento lento e não se desenvolve nos meios de cultura bacteriana rotineiros (como ágar sangue ou MacConkey), a sedimentoscopia acusa inflamação intensa (piúria), mas a urocultura padrão vem persistentemente negativa.

Conduta

Diante da suspeita de TB geniturinária, o diagnóstico microbiológico deve ser confirmado pela pesquisa de BAAR, teste rápido molecular (TRM-TB) e cultura para micobactérias (meio Lowenstein-Jensen) em urina. Recomenda-se a coleta da primeira urina da manhã em 3 a 6 amostras consecutivas, pelo caráter intermitente da eliminação dos bacilos.

O tratamento farmacológico segue as diretrizes do Ministério da Saúde: esquema RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol) por 2 meses na fase de ataque, seguido por Rifampicina e Isoniazida (RI) por 4 meses na fase de manutenção, totalizando 6 meses de terapia.

Não se deve tratar empiricamente como infecção urinária bacteriana recorrente com quinolonas (como ciprofloxacino ou levofloxacino) sem antes afastar tuberculose, pois as quinolonas têm atividade contra o bacilo e podem mascarar os sintomas ou atrasar o diagnóstico microbiológico.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma aparecer em questões de diagnóstico direto ou em vinhetas de "infecção urinária refratária a múltiplos tratamentos". As principais confusões em prova são:

• –Infecção urinária bacteriana comum por E. coli: o discriminador é a urocultura padrão (positiva com contagem de colônias ≥ 10⁵ UFC/mL na ITU comum versus estéril/sem crescimento na TB).
• –Glomerulonefrites / Doença glomerular: o discriminador no EAS é o dismorfismo eritrocitário e a proteinúria nefrótica/subnefrótica, ausentes no padrão clássico da TB urinária.
• –Infecção por Proteus mirabilis: o discriminador é a urina com pH alcalino (> 7,0) e presença de cristais de estruvita (fosfato triplo), enquanto a TB mantém urina ácida.