Paciente de 78 anos, com quadro de bexiga neurogênica, apresenta um quadro de delirium no pós-operatório imediato de prostatectomia. Qual das medicações abaixo é melhor indicada?
O haloperidol é um antipsicótico típico de alta potência com ação anticolinérgica desprezível, sendo a escolha clássica para o manejo farmacológico do delirium quando há agitação grave.
A clorpromazina é um antipsicótico de baixa potência com forte efeito anticolinérgico e sedativo, o que pode agravar a confusão mental e piorar o esvaziamento vesical no idoso.
A tioridazina possui marcante ação anticolinérgica e risco elevado de prolongamento do intervalo QT e arritmias, estando contraindicada no delirium pós-operatório.
A levomepromazina tem potente efeito sedativo, hipotensor e anticolinérgico, aumentando o risco de piora do delirium, retenção urinária e quedas.
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Comentário
Clínica Médica › Geriatria e Demências › Delirium
O que decide a resposta
"Paciente de 78 anos, com quadro de bexiga neurogênica, apresenta um quadro de delirium no pós-operatório imediato de prostatectomia."
O haloperidol é o antipsicótico de escolha para o manejo sintomático do delirium hiperativo refratário a medidas não farmacológicas, pois apresenta mínimo efeito anticolinérgico e baixa sedação, sendo seguro em pacientes com disfunção miccional prévia.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é um idoso em pós-operatório que desenvolve quadro agudo e flutuante de alteração do nível de consciência e atenção (delirium). Quando as medidas ambientais não são suficientes e há necessidade de controle medicamentoso da agitação, a escolha do antipsicótico deve ponderar os efeitos colaterais.
As opções B, C e D (clorpromazina, tioridazina e levomepromazina) são antipsicóticos típicos de baixa potência. Essas drogas possuem intensa ação anti-histamínica, antiadrenérgica e, principalmente, anticolinérgica. Em um paciente com bexiga neurogênica operado da próstata, o bloqueio colinérgico piora a cognição e precipita retenção urinária aguda.
O haloperidol é um antipsicótico típico de alta potência: tem ação antidopaminérgica (D₂) potente, mas praticamente não tem atividade anticolinérgica nem causa hipotensão marcada, tornando-se a droga mais indicada neste cenário.
Por que acontece
A fisiopatologia do delirium envolve hipofunção colinérgica e hiperatividade dopaminérgica central. Fármacos com ação anticolinérgica agravam o déficit cognitivo basal e, perifericamente, inibem a contração do músculo detrusor vesical, retendo urina.
Conduta
A base do tratamento são as medidas não farmacológicas: reorientação temporal/espacial, controle da dor, preservação do ciclo sono-vigília, mobilização precoce e retirada de dispositivos invasivos desnecessários.
Se houver agitação psicomotora com risco de auto/heteroagressão ou interrupção do tratamento médico: Haloperidol 0,5 a 1 mg por via oral ou intramuscular/intravenosa, podendo ser repetido em 30 a 60 minutos se necessário, sempre na menor dose e pelo menor tempo possível.
O que NÃO fazer: não usar benzodiazepínicos (pioram o delirium e aumentam o risco de sedação excessiva e quedas) e evitar antipsicóticos sedativos com alta carga anticolinérgica.
Como isso cai nas provas
- –Delirium versus Demência: o discriminador é a instalação aguda e o curso flutuante da atenção no delirium, contra a perda insidiosa e progressiva de memória e funções executivas na demência.
- –Delirium pós-operatório versus Abstinência alcoólica (Delirium tremens): no delirium geral o fármaco de escolha é o haloperidol e os benzodiazepínicos são contraindicados; na abstinência alcoólica, a base do tratamento são os benzodiazepínicos (como diazepam ou lorazepam).
Para memorizar
- –Delirium = início agudo + curso flutuante + déficit de atenção
- –Primeira conduta = medidas ambientais/não farmacológicas e tratar a causa base
- –Antipsicótico de escolha = Haloperidol (alta potência, sem efeito anticolinérgico)
- –Contraindicados na rotina = Benzodiazepínicos e antipsicóticos de baixa potência (clorpromazina/levomepromazina)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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