O que decide a resposta

A busca pela exceção: "Gestação tubária ectópica prévia" é causa e marcador clássico de fator tuboperitoneal, cuja avaliação exige histerossalpingografia, e não teste de reserva ovariana.

Raciocínio clínico

O teste de reserva ovariana não é indicado de rotina para toda mulher em idade reprodutiva, mas sim para aquelas com risco aumentado de perda precoce do pool folicular ou quando o tempo para intervir é curto.

As indicações consolidadas incluem: idade > 35 anos, história familiar de menopausa precoce (falência ovariana prematura), cirurgias ovarianas prévias (como ressecção de endometrioma), exposição a gonadotóxicos (quimioterapia ou radioterapia pélvica), antecedente de má resposta à estimulação ovariana e na infertilidade sem causa aparente (ISCA) — neste último caso, para definir prognóstico e individualizar protocolos de reprodução assistida.

A gestação ectópica prévia alerta para dano na motilidade ou na anatomia tubária (sequela de salpingite, cirurgia prévia ou endometriose tubária), exigindo avaliação anatômica das tubas com histerossalpingografia, e não dosagem hormonal ou contagem folicular ovariana.

Por que acontece

A reserva folicular depende do estoque inicial de folículos primordiais e da taxa de atresia ao longo da vida. Processos que lesam a mucosa ou a perviedade tubária não interferem na oogênese nem aceleram a perda dos folículos no córtex ovariano, mantendo a reserva intocada.

Conduta

A avaliação da reserva ovariana é realizada preferencialmente pela dosagem do hormônio antimülleriano (AMH) sérico (em qualquer fase do ciclo) ou pela contagem de folículos antrais (CFA) por ultrassonografia transvaginal entre o 2º e o 4º dia do ciclo menstrual, conforme as diretrizes da ASRM (American Society for Reproductive Medicine) e FEBRASGO. A dosagem de FSH e estradiol no 3º dia do ciclo permanece como alternativa quando AMH ou ultrassonografia especializada não estão disponíveis.

Para a paciente com antecedente de gravidez ectópica tubária, a conduta inicial mandatória é a solicitação de histerossalpingografia para avaliar a permeabilidade da tuba remanescente ou de ambas.

Como isso cai nas provas

O tema divide a investigação básica da infertilidade conjugal em pilares:

• –Fator tuboperitoneal vs. Fator ovariano: a confusão clássica ocorre ao misturar antecedentes anatômicos (ectópica prévia, DIP, laqueadura) que pedem histerossalpingografia, com fatores biológicos (idade > 35 anos, ooforectomia, histórico familiar) que direcionam para AMH/CFA.
• –Avaliação de ovulação vs. Reserva ovariana: progesterona na fase lútea média (D21 a D24) confirma se o ciclo foi ovulatório, enquanto AMH e CFA quantificam o estoque folicular restante.