O que decide a resposta

"Dismenorreia progressiva nos últimos 3 anos acompanhada de dispareunia profunda, disquezia e eventual disuria no período menstrual". O conjunto dos 4 Ds da endometriose (dismenorreia, dispareunia de profundidade, dor ao evacuar/disquezia e dor ao urinar/disúria cíclicas) aponta fortemente para endometriose profunda com acometimento de compartimento posterior e trato urinário, exigindo mapeamento com ultrassonografia com preparo intestinal ou ressonância magnética de pelve.

Raciocínio clínico

O quadro de dor pélvica crônica cíclica e progressiva em mulher jovem no menacme, associado a sintomas urinários e intestinais durante o fluxo menstrual, é a apresentação típica da endometriose profunda infiltrativa.

O exame físico (toque vaginal e retal) pode evidenciar nódulos em fundo de saco posterior, dor à palpação de ligamentos uterossacros e útero retrovertido e fixo. Porém, o exame clínico isolado é insuficiente para determinar a extensão, profundidade e estadiamento da doença.

Para o planejamento terapêutico — seja clínico ou cirúrgico —, é mandatória a avaliação por imagem especializada: ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal (realizada por examinador experiente) ou ressonância magnética de pelve, ambas com alta sensibilidade e especificidade para implantes profundos em septo retovaginal, ligamentos uterossacros, intestino e bexiga.

Por que acontece

Implantes ectópicos de tecido endometrial fora da cavidade uterina respondem às variações hormonais do ciclo, gerando sangramento microscópico, inflamação crônica e fibrose. Quando atingem estruturas adjacentes como septo retovaginal e bexiga, produzem dor por tração e compressão nervosa especificamente durante o período menstrual (disquezia e disúria catameniais).

Conduta

A investigação diagnóstica inicial deve incluir anamnese detalhada, exame físico pélvico e exame de imagem direcionado (ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal ou ressonância magnética de pelve com protocolo para endometriose), conforme as diretrizes da FEBRASGO e da ESHRE (2022).

A laparoscopia com biópsia, embora historicamente considerada o padrão-ouro confirmatório, não deve ser realizada apenas com finalidade diagnóstica na ausência de falha do tratamento clínico ou indicação cirúrgica clara. O CA-125 não tem sensibilidade nem especificidade para fechar o diagnóstico e não deve ser solicitado isoladamente com esse objetivo.

O tratamento de primeira linha para controle álgico baseia-se em bloqueio hormonal (progestágenos contínuos ou anticoncepcionais combinados) e anti-inflamatórios não esteroides nos períodos de dor, reservando a videolaparoscopia para falha do tratamento clínico, lesões obstrutivas (trato urinário/intestinal) ou investigação de infertilidade associada.

Como isso cai nas provas

• –Doença inflamatória pélvica (DIP): causa dor pélvica de início agudo ou subagudo, acompanhada de corrimento purulento, febre e dor intensa à mobilização do colo uterino, enquanto a endometriose se manifesta com dor crônica, cíclica e sem sinais infecciosos.
• –Adenomiose: também cursa com dismenorreia e aumento do volume uterino, mas se caracteriza por sangramento uterino anormal (aumento de fluxo) e útero aumentado globalmente de consistência amolecida/esponjosa, sem os sintomas compartimentais focais (disquezia/disúria) a menos que haja endometriose associada.
• –CA-125 sérico: marcador tumoral que pode estar discretamente elevado na endometriose, mas com baixa acurácia; o diagnóstico anatômico pré-operatório depende de imagem especializada (USTV com preparo ou RM).