O que decide a resposta

A alternativa correta sintetiza a história natural e os desfechos desfavoráveis da paciente: "Destacam-se como complicações maternas mais importantes a pré-eclâmpsia superposta, síndrome HELLP, maior incidência de cesariana e insuficiência renal."

A hipertensão arterial crônica (HAC) na gravidez eleva substancialmente a morbimortalidade materno-fetal, com taxa de pré-eclâmpsia sobreposta chegando a 20-25% das pacientes.

Raciocínio clínico

A abordagem da gestante com HAC exige rastreio precoce de lesões de órgão-alvo e prevenção de desfechos graves.

A avaliação renal basal (creatinina, ácido úrico e relação proteinúria/creatininúria em amostra isolada ou proteinúria de 24 horas) é obrigatória logo no primeiro trimestre para todas as gestantes hipertensas crônicas, e não apenas para quem tem níveis muito altos. Sem esse parâmetro basal, torna-se impossível diagnosticar pré-eclâmpsia sobreposta no terceiro trimestre caso surja proteinúria.

A profilaxia com ácido acetilsalicílico (AAS 100 a 150 mg/dia à noite) está indicada para toda hipertensa crônica, iniciando entre 12 e 16 semanas, mas deve ser suspensa com 36 semanas de idade gestacional (e não mantida até o parto), minimizando o risco de sangramento periparto e complicações na anestesia neuroaxial.

Quanto às drogas anti-hipertensivas, os diuréticos tiazídicos não são teratogênicos; se a paciente já engravidou em uso crônico e com bom controle, eles podem ser mantidos (exceto se houver restrição de crescimento fetal ou oligoidrâmnio). As drogas formalmente contraindicadas são os inibidores da ECA e os bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA).

Por que acontece

A vasculopatia hipertensiva prévia prejudica a segunda onda de invasão trofoblástica nas artérias espiraladas uterinas.

Essa inadequação da perfusão placentária desencadeia liberação de fatores antiangiogênicos na circulação materna, causando lesão endotelial sistêmica, disfunção renal e risco elevado de descolamento prematuro de placenta e síndrome HELLP.

Conduta

Manter pressão arterial com alvos seguros (PA sistólica entre 110-135 mmHg e diastólica entre 70-85 mmHg, segundo a FEBRASGO e a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial).

Fármacos de primeira linha para tratamento de manutenção: Metildopa (750 mg a 2.000 mg/dia divididos em 2 a 4 tomadas), Nifedipino de liberação prolongada (30 a 60 mg/dia) ou Labetalol/Pindolol.

Prescrever AAS 100-150 mg/dia ao deitar (da 12ª à 36ª semana) e carbonato de cálcio 1,5 a 2,0 g/dia para pacientes com baixa ingestão dietética de cálcio como profilaxia de pré-eclâmpsia sobreposta.

Não prescrever IECA (ex.: enalapril) nem BRA (ex.: losartana), devido aos riscos de disgenesia renal fetal, anúria neonatal e hipoplasia pulmonar por oligoidrâmnio.

Como isso cai nas provas

• –Hipertensão arterial crônica vs. Hipertensão gestacional: a HAC é diagnosticada antes de 20 semanas (ou prévia à gestação) e persiste após 12 semanas pós-parto; a hipertensão gestacional surge após 20 semanas sem proteinúria/disfunção orgânica e normaliza no puerpério.
• –Hipertensão crônica isolada vs. Pré-eclâmpsia sobreposta: a pré-eclâmpsia sobreposta é definida pelo surgimento ou piora abrupta de proteinúria, descontrole pressórico refratário ou aparecimento de disfunções orgânicas (plaquetas < 100.000/mm³, elevação de transaminases, creatinina > 1,1 mg/dL) após 20 semanas.