Paciente masculino com 70 anos, fumante com dislipidemia, hipertensão e aneurisma abdominal, é submetido a uma aortografia e desenvolve uma lesão renal aguda. No exame físico é observado livedo reticular em membros inferiores e no exame qualitativo de urina apresenta hematúria e 1+ de albumina. Constata-se ainda, proteína C reativa elevada e eosinofilia transitória. Sobre a abordagem da lesão renal aguda, marque a alternativa CORRETA:
O uso de corticoide já foi estudado pela presença de componente inflamatório, mas não possui benefício comprovado na reversão da disfunção renal da doença ateroembólica.
Embora o paciente mantenha indicação de antiagregação para prevenção de eventos aterotrombóticos gerais, o antiadesivo plaquetário não reverte a oclusão microvascular nem trata a causa da lesão renal já estabelecida.
A anticoagulação é contraindicada no ateroembolismo renal, pois lisa o trombo que recobria a placa ateromatosa rota, precipitando novos episódios de embolização de cristais de colesterol.
A ateroembolia renal não dispõe de tratamento específico modificador da lesão; o manejo é estritamente de suporte, controle metabólico e prevenção de novas manipulações endovasculares.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Renal › Injúria Renal Aguda
O que decide a resposta
"Submetido a uma aortografia e desenvolve uma lesão renal aguda", com "livedo reticular em membros inferiores" e "eosinofilia transitória". O conjunto sela o diagnóstico de doença ateroembólica renal (embolia por cristais de colesterol) pós-manipulação vascular, condição para a qual não existe terapia farmacológica específica reconcreta ou reversora comprovada.
Raciocínio clínico
A manipulação de aorta por cateterismo em paciente com aterosclerose grave e aneurisma deflagra o desprendimento de microêmbolos de colesterol.
A tríade de pistas clínicas e laboratoriais fecha o caso:
- –Piora da função renal após procedimento endovascular;
- –Manifestações cutâneas periféricas de ateroembolismo, como o livedo reticular ou a síndrome dos dedos azuis (blue toe syndrome);
- –Achados laboratoriais de resposta inflamatória tecidual aos cristais, destacando-se a eosinofilia (e/ou eosinofilúria), além de elevação de provas inflamatórias.
No diagnóstico diferencial imediato, a nefropatia induzida por contraste iodado costuma cursar com elevação da creatinina precoce (pico em 48-72 horas) e recuperação rápida, sem acometimento cutâneo ou eosinofilia. Já a nefrite intersticial aguda (NIA) pode cursar com eosinofilia e rash, mas decorre tipicamente de medicamentos (como beta-lactâmicos, AINEs ou IBP), sem correlação com manipulação de aorta ou livedo reticular.
Por que acontece
A manipulação mecânica da parede arterial rompe placas ateromatosas instáveis, liberando cristais de colesterol que ocluem arteríolas de pequeno calibre (100 a 200 µm). Esses cristais insolúveis geram uma intensa reação inflamatória endotelial do tipo corpo estranho, com infiltrado rico em eosinófilos e proliferação intimal, culminando em isquemia tecidual irreversível.
Conduta
O manejo é fundamentalmente de suporte e prevenção secundária: controle rigoroso da pressão arterial, manejo da sobrecarga volêmica, início ou manutenção de estatina em alta potência (para estabilização de placas) e indicação de diálise quando surgirem critérios de urgência dialítica.
Anticoagulantes são contraindicados, pois ao inibirem a trombose protetora sobre as placas ulceradas, facilitam novas ondas de embolização de cristais de colesterol. Corticosteroides não demonstraram benefício consistente em reverter a disfunção renal e não constituem conduta padrão. Devem ser evitadas novas manipulações vasculares invasivas.
Como isso cai nas provas
A diferenciação entre as causas de injúria renal aguda pós-cateterismo:
- –Nefropatia por contraste: creatinina sobe em 24 a 48 horas, atinge o pico em 3 a 5 dias e normaliza em até 10 dias; não há manifestação cutânea nem eosinofilia.
- –Doença ateroembólica: a perda de função renal costuma ser insidiosa e subaguda (semanas), com livedo reticular, lesões isquêmicas distais com pulsos periféricos preservados, eosinofilia e consumo de complemento.
Para memorizar
- –Aortografia/cateterismo + livedo reticular + eosinofilia = ateroembolismo por colesterol
- –Não existe tratamento específico para dissolver os cristais ou reverter a oclusão
- –Anticoagulação é contraindicada (aumenta o desprendimento de novos êmbolos)
- –Base do manejo: suporte clínico, evitar novos procedimentos vasculares e estatina
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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