O que decide a resposta

"Febre e exantema do tipo escarlatiniforme". O exantema escarlatiniforme — eritema difuso, micropapular, com textura em lixa que clareia à digitopressão — é mediado por exotoxinas pirogênicas e toxinas superantigênicas, achado característico da escarlatina estreptocócica e da síndrome do choque tóxico.

Raciocínio clínico

O padrão do exantema restringe o diagnóstico etiológico:

A síndrome do choque tóxico (estafilocócica ou estreptocócica) cursa com febre alta, hipotensão, disfunção de múltiplos órgãos e eritrodermia macular difusa/exantema escarlatiniforme, evoluindo com descamação lamelar palmo-plantar após 1 a 2 semanas.

Rubéola manifesta-se com exantema maculopapular morbiliforme craniocaudal não confluente, associado a linfonodomegalia retroauricular e suboccipital dolorosa. Sífilis secundária produz roséola sifilítica ou pápulas eritemato-acastanhadas com acometimento palmo-plantar e colarete de Biett, sem o padrão difuso micropapular em lixa. Febre tifoide apresenta manchas róseas (rose spots), que são lesões maculares discretas e esparsas restritas ao tronco.

Por que acontece

As exotoxinas (como a TSST-1 de Staphylococcus aureus ou as exotoxinas pirogênicas de Streptococcus pyogenes) atuam como superantígenos. Elas ligam de forma inespecífica o complexo principal de histocompatibilidade classe II ao receptor de células T sem processamento prévio, gerando ativação policlonal maciça de linfócitos T, liberação em cascata de citocinas (TNF-α, IL-1, IFN-γ) e dilatação capilar difusa com eritema cutâneo.

Conduta

Na suspeita de síndrome do choque tóxico, a prioridade é a ressuscitação volêmica vigorosa com cristaloides intravenosos e antibioticoterapia empírica imediata direcionada a cocos Gram-positivos associada a um inibidor da síntese proteica de toxinas: ceftriaxona ou oxacilina + clindamicina (600 a 900 mg IV a cada 8 horas, para desligar a síntese de exotoxinas pelo efeito Eagle). Se houver suspeita de MRSA, troca-se a oxacilina por vancomicina.

A conduta inclui a busca ativa e remoção imediata de focos de estase ou infecção (absorventes internos, tampões nasais, drenagem cirúrgica de coleções ou abscessos).

Como isso cai nas provas

• –Rubéola: exantema maculopapular róseo de progressão rápida craniocaudal + adenomegalia suboccipital/retroauricular dolorosa + manchas de Forchheimer; na síndrome do choque tóxico o exantema é escarlatiniforme/eritrodermia difusa associada a choque e disfunção orgânica.
• –Febre tifoide: febre contínua com dissociação pulso-temperatura (sinal de Faget) e manchas róseas esparsas no tronco; não apresenta eritema micropapular difuso.
• –Escarlatina: exantema micropapular em lixa com sinal de Pastia e Filatov decorrente de faringoamigdalite estreptocócica, sem a falência de múltiplos órgãos da síndrome do choque tóxico.