O que decide a resposta

"A amamentação, na vigência do uso do lítio, pode causar disfunção tireóidea, cianose, hipotonia, hipotermia, toxicidade e alterações no ECG do lactente." O carbonato de lítio é uma molécula pequena e não ligada a proteínas, que atinge concentrações de 30% a 50% dos níveis séricos maternos no sangue do recém-nascido e causa toxicidade multissistêmica.

Raciocínio clínico

O uso de psicofármacos durante o aleitamento materno exige avaliar a passagem da droga para o leite, a meia-vida do fármaco e a capacidade do lactente de metabolizar e excretar a substância.

O lítio tem excreção quase exclusivamente renal. Como a taxa de filtração glomerular do recém-nascido é reduzida nos primeiros meses, o fármaco se acumula rapidamente e atinge níveis tóxicos, manifestando-se clinicamente por letargia, hipotonia ("bebê frouxo"), hipotermia, cianose, arritmias/alterações no ECG e hipotireoidismo neonatal (por bloqueio da síntese e liberação de hormônios tireoidianos).

Entre os antidepressivos, a sertralina e a paroxetina apresentam os menores níveis de excreção no leite, enquanto a fluoxetina tem meia-vida longa e metabólito ativo (norfluoxetina), com maior risco de acúmulo no lactente. Os benzodiazepínicos são lipofílicos e passam sim para o leite materno, podendo induzir sedação, apneia e ganho de peso inadequado por sucção ineficaz.

Por que acontece

Por ser um cátion monovalente pequeno e sem ligação a proteínas plasmáticas, o lítio difunde-se livremente para o leite materno (razão leite/plasma entre 0,3 e 0,6). Nos tecidos do lactente, ele inibe a adenilato ciclase e a captação de iodo na tireoide, além de alterar os canais iônicos miocárdicos e o tônus neuromuscular.

Conduta

Evitar o lítio durante a amamentação ou avaliar criteriosamente a relação risco-benefício, mantendo monitorização laboratorial periódica de litiemia, função tireoidiana (TSH e T4 livre) e função renal (ureia e creatinina) do bebê a cada 4 a 6 semanas (Ministério da Saúde e Academia Americana de Pediatria).

Para transtorno depressivo e ansioso no puerpério, a escolha de primeira linha em lactantes é a sertralina (dose inicial de 25-50 mg/dia via oral), que tem baixíssima transferência para o leite materno. Benzodiazepínicos, se indispensáveis, devem ser usados em dose única de curta duração e meia-vida intermediária (como lorazepam), evitando drogas de meia-vida longa como diazepam e clonazepam.

Como isso cai nas provas

A segurança de fármacos na lactação costuma ser cobrada por substituição de classe ou por droga de escolha:

• –Antidepressivos no puerpério: a escolha prioritária é a sertralina (menor passagem no leite materno e níveis séricos indetectáveis no bebê), enquanto a fluoxetina é evitada devido à meia-vida longa de seu metabólito ativo.
• –Antipsicóticos na lactação: olanzapina e haloperidol são considerados compatíveis e com amplo perfil de segurança clínica, ao passo que a clozapina é contraindicada pelo risco de agranulocitose grave no lactente.