O que decide a resposta

"Cefaleia com padrão de migrânea sem aura." A migrânea típica sem sinais de alarme (red flags) e com exame neurológico normal é uma cefaleia primária que dispensa neuroimagem na infância, fechando o gabarito de exclusão.

Raciocínio clínico

A abordagem da cefaleia na infância divide-se em identificar padrões primários versus investigar causas secundárias potencialmente graves (tumores do SNC, hipertensão intracraniana, malformações vasculares).

Os sinais de alarme clássicos indicam neuroimagem imediata:

• –Mudança de padrão ou intensidade de dor prévia sugere processo expansivo ou complicação estrutural em evolução.
• –Piora com Valsalva (tosse, evacuação) ou mudança postural aponta para alteração na dinâmica liquórica ou lesão expansiva de fossa posterior.
• –Despertar noturno pela dor ou cefaleia matinal recorrente acompanhada de vômitos em jato são manifestações clássicas de hipertensão intracraniana.

Por outro lado, uma dor pulsátil, unilateral ou bilateral (muito comum bifrontal em crianças), com fotofobia, fonofobia e náuseas, com exame neurológico e fundo de olho normais, define migrânea sem aura e tem diagnóstico estritamente clínico.

Por que acontece

As manobras de Valsalva aumentam a pressão venosa central e a pressão intracraniana (PIC); se já houver uma lesão ocupando espaço ou herniação de tonsilas cerebelares, o pico de PIC distende as meninges e desencadeia dor intensa. Durante o decúbito no sono, o retorno venoso cerebral aumenta e a ventilação diminui discretamente (com discreta retenção de CO₂ e vasodilatação cerebral), elevando a PIC e despertando a criança.

Conduta

A investigação com ressonância magnética de crânio (preferencial) ou tomografia de crânio (na indisponibilidade ou emergência aguda) é indicada na presença de qualquer sinal de alerta, segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2021) e da American Academy of Neurology (AAN).

Na criança com migrânea típica sem sinais de alarme e exame físico normal, a conduta consiste no tratamento abortivo precoce das crises (analgésicos comuns, AINEs ou triptanos conforme a idade) e orientações sobre higiene do sono e fatores desencadeantes, sem solicitação rotineira de exames de imagem.

Como isso cai nas provas

• –Cefaleias primárias vs. secundárias: a confusão frequente ocorre ao superestimar a aura ou a intensidade da dor como indicação de imagem. O que separa a necessidade de exame é a presença de sinais de hipertensão intracraniana (despertar noturno, piora com tosse, papiledema) ou déficit neurológico focal persistente, e não apenas o diagnóstico de enxaqueca com ou sem aura.
• –Idade de início: início de cefaleia em crianças com idade < 6 anos (ou < 3 anos em alguns protocolos) é considerado sinal de alerta per se para realização de neuroimagem, mesmo sem outros comemorativos.