O que decide a resposta

"Tristeza, desesperança, inapetência e sentimentos de inutilidade que já duram cerca de 6 semanas após a cirurgia" associado ao uso de "digoxina em função de apresentar diagnóstico de Insuficiência Cardíaca Congestiva Classe III". O tempo de 6 semanas (superior ao corte de ≥ 2 semanas) fecha o diagnóstico de episódio depressivo maior, e a cardiopatia estrutural grave contraindica tricíclicos, elegendo a sertralina como o antidepressivo de escolha por segurança cardiovascular.

Raciocínio clínico

A presença de humor deprimido e desesperança associados a sintomas neurovegetativos por mais de 14 dias preenche critérios formais para transtorno depressivo maior. Não se trata de uma reação adaptativa passageira (blues pós-operatório), que costuma remitir nas duas primeiras semanas.

A escolha do fármaco é guiada pelas comorbidades e perfil de segurança. Antidepressivos tricíclicos, como imipramina e nortriptilina, possuem efeito quinidino-símile (bloqueio de canais de sódio), prolongam o intervalo QTc, provocam taquicardia sinusal e hipotensão postural por bloqueio alfa-1, aumentando o risco de arritmias fatais e piora da insuficiência cardíaca.

Nosso paciente tem doença coronariana revascularizada e disfunção ventricular avançada em uso de digitálico; portanto, os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) são a primeira linha. Entre eles, a sertralina reúne as maiores evidências de segurança e neutralidade cardiovascular em coronariopatas.

Por que acontece

Os tricíclicos bloqueiam os canais rápidos de sódio miocárdicos e a recaptação de noradrenalina, gerando efeito pró-arrítmico e sobrecarga hemodinâmica. Em corações isquêmicos e dilatados, esse bloqueio retarda a condução intraventricular, facilitando taquiarritmias ventriculares reentrantes e toxicidade sinérgica com a digoxina.

Conduta

Iniciar sertralina 25 a 50 mg/dia, por via oral, com ajuste gradual de dose a cada 2 a 4 semanas conforme a resposta clínica e tolerabilidade (Diretrizes da American Heart Association e Associação Brasileira de Psiquiatria).

Não prescrever antidepressivos tricíclicos nem inibidores da monoaminoxidase (IMAO) em cardiopatas graves, devido ao alto risco de arritmias, bloqueios atrioventriculares e hipotensão postural. Evitar também postergar o tratamento, pois a depressão não tratada dobra a mortalidade cardiovascular no pós-infarto e pós-revascularização.

Como isso cai nas provas

O tema aparece associando transtorno depressivo a uma comorbidade clínica limitante.

• –Depressão em coronariopata vs. depressão no paciente sem comorbidade: o que separa a conduta é a segurança do fármaco — enquanto no jovem saudável qualquer ISRS ou tricíclico poderia ser cogitado, na cardiopatia isquêmica a sertralina é mandatória e o tricíclico é formalmente contraindicado.
• –Reação adaptativa / blues vs. Transtorno Depressivo Maior: o que separa é a duração dos sintomas — sintomas que persistem além de 2 semanas com impacto funcional confirmam depressão e exigem intervenção, em vez de conduta expectante.