Paciente feminina, 40 anos, sem comorbidades e assintomática, apresenta em ecografia de abdômen total múltiplos cálculos de até 2 cm na vesícula biliar, qual a conduta a ser seguida:
O risco de colecistite aguda em pacientes assintomáticos é muito baixo (cerca de 1-2% ao ano), não justificando o risco cirúrgico de uma colecistectomia profilática.
Paciente assintomática, com cálculos de até 2 cm e sem critérios de risco para malignidade ou complicações graves deve ser mantida em seguimento expectante.
Embora microcálculos possam migrar e causar pancreatite aguda biliar, a presença de cálculos sem sintomas prévios não é indicação formal de cirurgia profilática.
Tanto a alternativa A quanto a C indicam cirurgia profilática de forma indevida para um caso de colelitíase puramente assintomática.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Colelitíase e Indicações Eletivas
O que decide a resposta
"Mulher de 40 anos, sem comorbidades e assintomática" com cálculos de "até 2 cm na vesícula biliar". A regra geral para colelitíase assintomática é a conduta expectante; sem sintomas e sem fatores de alto risco associados, não há indicação de colecistectomia profilática.
Raciocínio clínico
A maioria das pessoas com cálculos biliares permanece assintomática ao longo da vida (apenas 1-2% ao ano desenvolvem sintomas ou complicações). O risco cirúrgico de um procedimento eletivo não supera o risco de complicações espontâneas em pacientes assintomáticos sem critérios específicos.
As exceções que indicam cirurgia no paciente assintomático são bem delimitadas:
- –Cálculos grandes (≥ 3 cm), pelo risco aumentado de câncer de vesícula
- –Vesícula em porcelana (calcificação parietal), associada a neoplasia
- –Pólipos de vesícula biliar ≥ 1 cm ou pólipo associado a cálculo
- –Anomalia da junção biliopancreática (canal comum longo)
- –Anemias hemolíticas crônicas (como anemia falciforme ou esferocitose hereditária)
- –Pacientes submetidos a cirurgias bariátricas específicas ou transplantes de órgãos sólidos (em protocolos selecionados)
Como os cálculos medem até 2 cm e não há nenhum desses fatores, a conduta correta é o seguimento clínico.
Por que acontece
Cálculos pequenos (< 0,5 cm) apresentam maior risco de migração para o colédoco, podendo causar coledocolitíase e pancreatite aguda, enquanto cálculos muito volumosos (> 3 cm) produzem irritação mecânica crônica na mucosa, elevando o risco de adenocarcinoma de vesícula.
Cálculos intermediários em pacientes assintomáticos raramente complicam sem antes cursarem com cólica biliar de alerta.
Conduta
Conduta expectante e orientação sobre sinais de alarme (cólica biliar em hipocôndrio direito, icterícia, febre, acolia fecal ou colúria), conforme o Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) e a World Society of Emergency Surgery (WSES).
Não realizar colecistectomia profilática nem solicitar exames de imagem de controle em intervalos fixos na ausência de novos sintomas.
Como isso cai nas provas
- –Coledocolitíase: manifesta-se com dor biliar associada a padrão colestático (aumento de FA, GGT e bilirrubina direta) ou dilatação de via biliar principal no ultrassom, exigindo investigação e desobstrução, diferente da litíase vesicular simples assintomática.
- –Pólipo de vesícula biliar: gera confusão quanto ao tamanho de corte. Pólipos isolados indicam colecistectomia a partir de 10 mm, enquanto cálculos exigem diâmetro ≥ 3 cm para indicação puramente pelo tamanho.
Para memorizar
- –Colelitíase assintomática de rotina: não operar (conduta expectante)
- –Indicações cirúrgicas no assintomático: cálculo ≥ 3 cm, vesícula em porcelana, pólipo ≥ 1 cm (ou pólipo + cálculo) e anemia hemolítica
- –O risco anual de complicações no assintomático é muito baixo (1 a 2% ao ano)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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