O que decide a resposta

"Ducto pancreático principal de 6 mm", "mudança abrupta de calibre do ducto pancreático principal com atrofia distal" e "aumento do Ca 19.9". A presença de múltiplos estigmas de preocupação (worrisome features) na ausência de critérios de alto risco (high-risk stigmata) define a realização de ecoendoscopia para estratificação minuciosa da lesão.

Raciocínio clínico

Na avaliação de uma neoplasia intraductal mucinosa papilar (IPNM), a conduta é guiada pela estratificação de risco de malignização:

• Estigmas de alto risco (high-risk stigmata): icterícia obstrutiva por lesão na cabeça pancreática, nódulo mural captante ≥ 5 mm ou dilatação do ducto pancreático principal (DPP) ≥ 10 mm. Indicam ressecção cirúrgica direta em pacientes com condições clínicas.

• Sinais de preocupação (worrisome features): cisto ≥ 3 cm, dilatação de DPP entre 5 e 9,9 mm, espessamento da parede cística, nódulo mural < 5 mm, mudança abrupta de calibre do DPP com atrofia distal, linfonodomegalias e CA 19-9 elevado.

Como nosso paciente possui três sinais de preocupação (DPP de 6 mm, alteração abrupta com atrofia e CA 19-9 elevado), sem estigmas de alto risco, a conduta recomendada não é a cirurgia de imediato e muito menos o seguimento por imagem simples: o passo obrigatório é aprofundar a investigação com ecoendoscopia (com punção se indicada) para definir se há invasão oculta ou indicação cirúrgica formal.

Por que acontece

A produção exacerbada de mucina associada à proliferação epitelial intraductal causa obstrução mecânica focal, gerando dilatação ductal a montante e atrofia do parênquima distal por perda acinar. A elevação sérica do CA 19-9 e a transição abrupta de calibre refletem maior carga celular proliferativa e potencial displasia de alto grau.

Conduta

Ecoendoscopia (ultrassonografia endoscópica) com avaliação detalhada da parede cística e do ducto principal, associada a punção aspirativa por agulha fina (FNA) se houver nódulo mural suspeito ou necessidade de análise do fluido, segundo o Consenso Internacional de Fukuoka/Kyoto 2024 e a Sociedade Europeia de Gastroenterologia (UEG).

Apenas observar e repetir exame não invasivo em 6 a 12 meses é contraindicado diante de sinais de alarme, sob risco de atrasar o diagnóstico de adenocarcinoma invasivo. Por outro lado, indicar duodenopancreatectomia sem a ecoendoscopia prévia expõe o indivíduo à morbimortalidade de uma cirurgia de grande porte sem a confirmação de displasia grave ou nódulo mural.

Como isso cai nas provas

• –Pseudocisto pancreático: confunde por ser uma lesão cística, mas tem história obrigatória de pancreatite aguda prévia ou trauma, não possui revestimento epitelial e apresenta amilase extremamente elevada no aspirado, com CEA baixo.
• –Neoplasia cística mucinosa (MCN): ocorre tipicamente em corpo e cauda de pâncreas de mulheres em meia-idade, possui estroma ovariano-símile e NÃO se comunica com os ductos pancreáticos, diferentemente do IPNM.
• –Cistoadenoma seroso: aspecto em "favo de mel" com cicatriz estrelada central, benigno, sem dilatação de ducto pancreático e com CEA praticamente indetectável no líquido cístico.