O que decide a resposta

"Profilaxia farmacológica deve ser indicada para pacientes com escore de Caprini maior ou igual a 5." O escore de Caprini estratifica o risco de tromboembolismo venoso no paciente cirúrgico geral e categoriza a pontuação ≥ 5 como alto/muitíssimo alto risco cirúrgico, indicando formalmente a tromboprofilaxia farmacológica associada ou não à mecânica (salvo contraindicação por sangramento).

Raciocínio clínico

A estratificação de risco para tromboembolismo venoso no perioperatório não cirúrgico-ortopédico é orientada pelo escore de Caprini:

• –Escore 0: risco muito baixo (apenas deambulação precoce);
• –Escore 1-2: risco baixo (profilaxia mecânica com compressão pneumática intermitente ou meia elástica);
• –Escore 3-4: risco moderado (profilaxia farmacológica com HBPM/HNF ou mecânica);
• –Escore ≥ 5: risco alto (profilaxia farmacológica com HBPM ou HNF, preferencialmente combinada com profilaxia mecânica).

A neoplasia maligna é um clássico fator de risco independente de hipercoagulabilidade (adiciona 2 pontos no Caprini), o que torna a alternativa A falsa.

O dímero-D tem alto valor preditivo negativo na exclusão de TEV em pacientes não cirúrgicos com baixa probabilidade clínica, mas não é usado para "rastreamento" em assintomáticos, além de elevar-se fisiologicamente pelo trauma cirúrgico e processo de cicatrização (alternativa B falsa).

A terapia dirigida por cateter (trombectomia mecânica / trombólise local com dose reduzida) tem como principal vantagem exatamente a redução do risco de sangramento maior em comparação à fibrinólise sistêmica em dose plena (alternativa D falsa).

Por que acontece

O trauma cirúrgico deflagra a tríade de Virchow: lesão endotelial pela dissecção tecidual, estase venosa pela imobilidade e anestesia, e hipercoagulabilidade sistêmica pela liberação de citocinas inflamatórias e fator tecidual. Pacientes com escores elevados acumulam múltiplos desses eixos pró-trombóticos simultaneamente.

Conduta

Em pacientes cirúrgicos gerais com Caprini ≥ 5 e risco aceitável de sangramento, a conduta recomendada (diretrizes CHEST) é a profilaxia farmacológica com enoxaparina 40 mg SC 1x/dia (ou HNF 5.000 UI SC 8/8h) associada à compressão pneumática intermitente (CPI).

Se houver alto risco de sangramento ou sangramento ativo, posterga-se a profilaxia farmacológica e utiliza-se exclusivamente profilaxia mecânica até que o risco hemorrágico diminua.

Como isso cai nas provas

• –Escore de Caprini vs. Escore de Pádua: o escore de Caprini é a ferramenta para o paciente cirúrgico, enquanto o escore de Pádua é utilizado para estratificar risco de TEV no paciente clínico internado (onde pontuação ≥ 4 indica profilaxia farmacológica).
• –Fibrinólise sistêmica vs. Trombólise dirigida por cateter: a fibrinólise sistêmica expõe o paciente a maior taxa de hemorragia grave (inclusive hemorragia intracraniana); intervenções percutâneas por cateter utilizam doses significativamente menores de trombolítico ou realizam trombectomia puramente mecânica.
• –Uso do Dímero-D no pós-operatório: dímero-D elevado no pós-operatório é esperado pela resposta cicatricial tecidual; seu papel é de exclusão diagnóstica em cenários clínicos selecionados, nunca ferramenta de rastreio em pacientes assintomáticos.