O que decide a resposta

A afirmação correta é que "transecções totais de artérias das extremidades podem levar a trombose arterial", pois a transecção completa estimula retração elástica da parede do vaso, espasmo miogênico e exposição de colágeno subendotelial, ativando a cascata de coagulação e formando trombos oclusivos nos cotos vasculares.

Raciocínio clínico

No trauma vascular de extremidades, as lesões arteriais dividem-se em completas e incompletas. Na transecção total, o vaso rompe em toda a sua circunferência; os cotos sofrem retração elástica para dentro dos tecidos e potente vasoconstrição local. Isso favorece a estase sanguínea e a adesão plaquetária com formação de trombo, cessando o sangramento ativo externo mas determinando isquemia distal aguda pela oclusão trombótica do vaso.

Por outro lado, as lesões parciais (transecção incompleta) mantêm o vaso tracionado e impedem a retração do endotélio, mantendo o sangramento arterial contínuo e hematomas pulsáteis ou pseudoaneurismas.

Analisando as demais alternativas:

• –Hematoma em expansão é sinal de certeza (hard sign) de lesão vascular e impõe exploração cirúrgica imediata.
• –Lesões de grandes vasos abdominais (aorta e veia cava inferior) são amplamente decorrentes de trauma penetrante (arma de fogo ou arma branca), correspondendo a mais de 80-90% dos casos.
• –Na síndrome compartimental, a dor desproporcional e a dor ao estiramento muscular passivo são os sinais mais precoces e sensíveis; a ausência de pulso distal (pulselessness) é o achado mais tardio, indicando necrose tecidual e colapso vascular irreversível.

Por que acontece

A transecção total rompe a integridade da camada íntima e expõe colágeno e fator tecidual extravasculares, deflagrando hemostasia primária e secundária. Como os cotos retraem e diminuem a luz pela contração da camada média, o fluxo cessa no ponto de corte, formando um trombo hemostático que progride proximal e distalmente até o primeiro ramo colateral.

Conduta

A conduta no trauma vascular de extremidades baseia-se na identificação de sinais de certeza (hard signs: sangramento pulsátil ativo, hematoma em expansão/pulsátil, ausência de pulso distal, frêmito/sopro ou palidez/isquemia aguda) versus sinais de presunção (soft signs: hematoma estável, déficit neurológico focal, redução discreta de pulso, proximidade anatômica da trajetória com trajeto vascular).

Presença de sinais de certeza em membro isquêmico indica exploração cirúrgica imediata, com controle proximal e distal, trombectomia com cateter de Fogarty, reconstrução com enxerto venoso autólogo (veia safena magna invertida) ou prótese, e heparinização sistêmica se não houver contraindicação de politrauma grave. O tempo de isquemia quente tolerado é de até 6 horas; se ultrapassado ou com isquemia prolongada, indica-se fasciotomia profilática dos 4 compartimentos da perna.

Não realizar arteriografia ou angiotomografia quando houver sinal de certeza e membro com isquemia crítica, pois a perda de tempo na sala de imagem acarreta perda funcional do membro ou necessidade de amputação.

Como isso cai nas provas

• –Sinais de certeza (hard signs) versus sinais de presunção (soft signs): sinal de certeza leva direto ao centro cirúrgico sem necessidade de imagem prévia; sinal de presunção permite investigação com índice tornozelo-braquial (ITB ≤ 0,9 indica angiotomografia ou arteriografia).
• –Síndrome compartimental versus lesão arterial direta: dor intensa ao estiramento passivo com pulsos ainda preservados define síndrome compartimental inicial; ausência de pulsos desde o início com membro frio decorre de oclusão arterial aguda.
• –Mecanismo do trauma vascular abdominal: arma de fogo/branca (penetrante) responde pela maioria esmagadora das lesões de cava e aorta, enquanto o trauma contuso costuma acometer órgãos parenquimatosos (baço e fígado).