O que decide a resposta

"Pacientes com cirrose e ascite descompensada não devem fazer a correção da hérnia, devido ao risco de peritonite." A afirmação é falsa (o que a torna o gabarito em uma questão de comando negativo): a cirrose com ascite não contraindica a cirurgia de forma absoluta; o objetivo é compensar clinicamente a ascite antes do procedimento eletivo, pois deixar a hérnia sem correção expõe o paciente a necrose de pele, rotura espontânea e peritonite bacteriana secundária.

Raciocínio clínico

A hérnia umbilical no paciente cirrótico é comum devido ao aumento crônico da pressão intra-abdominal e à fraqueza da fáscia. A conduta clássica de postergar a cirurgia indefinidamente foi abandonada, pois a cirurgia de emergência por estrangulamento ou rotura (síndrome de Flood) carrega mortalidade elevada.

A estratégia correta envolve o controle pré-operatório rigoroso da ascite com diuréticos, restrição de sódio ou paracentese seriada (e eventualmente TIPS), seguido de herniorrafia eletiva. Portanto, a ascite não impede a indicação cirúrgica, mas exige compensação clínica prévia.

Defeitos pequenos (< 1 cm a 2 cm) e assintomáticos podem ser apenas observados em pacientes sem fatores de risco. Para defeitos fasciais pequenos (< 3 cm), a sutura primária simples tecido a tecido (como a técnica de Mayo ou fechamento simples) é tradicionalmente aceita, embora telas sejam preferidas conforme o defeito aumenta (≥ 1 a 2 cm na diretriz da European Hernia Society). O estrangulamento umbilical no adulto é relativamente incomum quando comparado às hérnias femorais.

Por que acontece

A ascite sob tensão causa afilamento progressivo do anel umbilical e da pele suprajacente. Se a hérnia não for corrigida, a isquemia cutânea leva à ulceração e rotura espontânea, permitindo a entrada direta de bactérias da pele para a cavidade peritoneal e desencadeando peritonite bacteriana secundária e choque séptico.

Conduta

Controle clínico pré-operatório da ascite (espironolactona associada ou não à furosemida, com meta de controle do volume ascítico) seguido de herniorrafia umbilical eletiva, conforme as diretrizes da European Hernia Society (EHS 2020) e da AASLD.

Em defeitos ≥ 1 cm, o uso de tela de polipropileno em posição pré-peritoneal ou retromuscular reduz taxas de recidiva. Não realizar paracentese evacuadora intempestiva no intraoperatório sem reposição de albumina (quando indicada) e não manter drenos abdominais rotineiros no pós-operatório pelo anel herniário, pelo risco de fístula ascítica e infecção.

Como isso cai nas provas

• –Diástase dos retos abdominais: abaulamento indolor na linha média ao esforço sem anel herniário verdadeiro e sem risco de encarceramento, enquanto a hérnia umbilical tem anel herniário palpável com orifício delimitado.
• –Hérnia femoral: possui anel estreito e rígido com altíssimo risco de estrangulamento precoce, ao passo que a hérnia umbilical tem anel habitualmente mais complacente e menor taxa de estrangulamento relativo.
• –Hérnia incisional: ocorre sobre cicatriz cirúrgica prévia e exige tela na quase totalidade dos casos, diferindo do defeito umbilical primário pequeno que aceita fechamento primário.