O que decide a resposta

"A hérnia indireta ocorre lateralmente ao trígono de Hesselbach." O limite lateral do trígono de Hesselbach é formado pelos vasos epigástricos inferiores. Como a hérnia inguinal indireta se projeta através do anel inguinal profundo — que fica lateral a esses vasos —, ela necessariamente ocorre em posição lateral ao trígono.

Raciocínio clínico

A anatomia da região inguinofemoral organiza o diagnóstico diferencial das hérnias da virilha a partir de três pontos de referência anatômicos: os vasos epigástricos inferiores, o ligamento inguinal e os vasos femorais.

O trígono de Hesselbach delimita a área de fraqueza da parede posterior (fáscia transversalis). Seus limites são:

• –Borda lateral do músculo reto abdominal (medial)
• –Ligamento inguinal (inferior)
• –Vasos epigástricos inferiores (lateral)

A hérnia inguinal direta surge por fraqueza adquirida dessa parede posterior, projetando-se diretamente através do trígono de Hesselbach (portanto, medial aos vasos epigástricos). Ao exame físico, bate na polpa do dedo do examinador na manobra de Valsalva.

A hérnia inguinal indireta decorre da persistência do conduto peritônio-vaginal patente, entrando pelo anel inguinal profundo (lateral aos vasos epigástricos e lateral ao trígono de Hesselbach). Ao exame físico, progride ao longo do canal inguinal e bate na ponta do dedo do examinador.

A hérnia femoral surge abaixo do ligamento inguinal, no canal femoral, que se localiza medial à veia femoral.

Por que acontece

A hérnia indireta acompanha o trajeto embrionário de descida testicular pelo anel inguinal interno, localizado lateralmente à artéria e veia epigástricas inferiores. Já a hérnia direta empurra a fáscia transversalis enfraquecida no assoalho do canal, medialmente a essa mesma pedícula vascular.

Conduta

A correção cirúrgica é a conduta definitiva para hérnias sintomáticas da virilha, sendo a técnica livre de tensão com tela (Lichtenstein) o padrão-ouro por via aberta, conforme o HerniaSurge Group (2020).

As vias laparoscópicas (TAPP — transabdominal pré-peritoneal ou TEP — totalmente extraperitoneal) são excelentes opções, especialmente indicadas em hérnias bilaterais, recidivadas pós-via anterior e em mulheres (pelo risco elevado de hérnia femoral oculta associada).

Não prescrever fundas ou cintas mecânicas como conduta definitiva, pois não previnem encarceramento nem corrigem o defeito anatômico.

Como isso cai nas provas

Anatomia das hérnias inguinais costuma ser cobrada por meio da comparação direta entre os tipos de defeito da virilha:

• –Hérnia direta vs. indireta: o referencial anatômico divisor são os vasos epigástricos inferiores (indireta = lateral; direta = medial) e o ponto de toque no dedo (indireta = ponta; direta = polpa).
• –Hérnia inguinal vs. femoral: o referencial é o ligamento inguinal (inguinal = acima; femoral = abaixo) e a relação com os vasos femorais (canal femoral fica medial aos vasos).
• –Hérnia encarcerada vs. estrangulada: o divisor é o sofrimento vascular (isquemia com dor intensa contínua, flogose local, febre e leucocitose indicam estrangulamento e cirurgia de urgência sem tentativa de redução manual).