O que decide a resposta

"Lesão de pele melanocítica assimétrica, de bordos irregulares, heterocrômica e com 1 cm de diâmetro em região dorsal". A regra do ABCDE fecha a alta suspeita de melanoma (Assimetria, Bordas irregulares, Cor heterogênea, Diâmetro > 6 mm), e uma lesão dorsal de 1 cm permite a remoção completa sem deformidade funcional: a conduta inicial diagnóstica é a biópsia excisional com margens exíguas (1 a 2 mm).

Raciocínio clínico

Uma lesão melanocítica com critérios clínicos de atipia exige confirmação histopatológica imediata. Observar por 6 meses é contraindicado diante do risco de progressão vertical de um melanoma invasivo.

A escolha do método de biópsia depende da localização e do tamanho. No tronco, uma lesão de 1 cm é facilmente removida por completo. A biópsia incisional (ou por punch) retira apenas um fragmento e pode amostrar uma área superficial, subestimando a profundidade máxima de invasão do tumor.

A excisão com margens amplas (1 a 2 cm) também não deve ser feita no primeiro momento: a ampliação de margem e a eventual pesquisa de linfonodo sentinela dependem diretamente da medida do índice de Breslow obtida na biópsia inicial. Realizar margens amplas de entrada pode alterar a drenagem linfática local e prejudicar o mapeamento do linfonodo sentinela.

Por que acontece

O estadiamento microbiano e o prognóstico do melanoma dependem da profundidade tumoral medida em milímetros da camada granulosa até a célula tumoral mais profunda (índice de Breslow).

A biópsia excisional total com margem de segurança mínima garante que o patologista avalie toda a arquitetura da lesão e identifique o ponto de maior invasão em profundidade.

Conduta

Biópsia excisional elíptica com margens de 1 a 2 mm (exíguas) e profundidade até o tecido celular subcutâneo, conforme as diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN 2024) e da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).

A ampliação definitiva de margens cirúrgicas (1 cm para Breslow ≤ 1 mm; 1 a 2 cm para Breslow entre 1,01 e 2 mm; 2 cm para Breslow > 2 mm) e a biópsia do linfonodo sentinela (indicada a partir de Breslow ≥ 0,8 mm ou < 0,8 mm com ulceração) devem ser realizadas em um segundo tempo cirúrgico, guiadas pelo resultado anatomopatológico.

Biópsias incisionais ficam restritas a lesões excessivamente extensas ou localizadas em áreas nobres/cosméticas (face, região periocular, leito ungueal) onde a excisão completa inicial geraria dano estrutural desproporcional antes da confirmação diagnóstica.

Como isso cai nas provas

• –Biópsia excisional com margens estreitas (1-2 mm) vs. Ampliação de margem (1-2 cm): a primeira é o procedimento diagnóstico inicial que define o Breslow; a segunda é o tratamento cirúrgico definitivo realizado em segundo tempo.
• –Biópsia excisional vs. Biópsia incisional/punch: a excisional é a regra geral para permitir o estadiamento histológico completo; a incisional é restrita a lesões extensas ou áreas nobres (face, acral).
• –Melanoma vs. Carcinoma basocelular pigmentado: o melanoma apresenta assimetria e rede pigmentar atípica à dermatoscopia; o CBC pigmentado exibe telangiectasias arboriformes e ninhos ovoides azul-acinzentados.