O que decide a resposta

"Secreção salivar aerada" associada a "tosse, cianose, episódios de sufocamento" nas primeiras 24 horas de vida e antecedente de "polidrâmnio". A sialorreia abundante e espumosa logo após o nascimento, somada aos engasgos e ao polidrâmnio materno, aponta diretamente para atresia de esôfago. O tipo mais frequente na prática pediátrica (tipo C de Gross / tipo III de Vogt, responsável por cerca de 85% a 90% dos casos) é a atresia de esôfago com fístula traqueoesofágica distal.

Raciocínio clínico

A incapacidade de deglutir a saliva faz com que ela se acumule no coto esofágico proximal cego, transbordando para a via aérea e desencadeando crises de asfixia, tosse e cianose.

No diagnóstico diferencial das afecções neonatais:

• –Hérnia diafragmática: cursa com insuficiência respiratória grave imediata, tórax hiperinsuflado e abdome escavado com ruídos hidroaéreos audíveis no tórax, sem a sialorreia espumosa salivar.
• –Enfisema lobar congênito: caracteriza-se por hiperinsuflação progressiva de um lobo pulmonar com desvio contralateral de mediastino, sem obstrução mecânica à deglutição salivar.
• –Refluxo gastroesofágico: pode produzir regurgitações e engasgos em fases posteriores, mas não se manifesta com impossibilidade mecânica de engolir a própria saliva e formação de espuma contínua nas primeiras horas de vida.

Por que acontece

A interrupção anatômica do esôfago impede a deglutição do líquido amniótico na vida intrauterina, gerando o polidrâmnio. Após o parto, a saliva que não consegue progredir para o estômago acumula-se no fundo cego proximal e sofre constante aeração pela respiração e microaspiração laríngea, formando a típica secreção salivar espumosa.

Conduta

O diagnóstico confirmatório inicial é feito pela tentativa de passagem de sonda orogástrica ou nasogástrica calibrosa (8 a 10 Fr), que sofre parada mecânica a cerca de 9 a 13 cm da rima bucal, demonstrada em radiografia simples contrastada com ar ou com a própria sonda enovelada no coto superior. A presença de gás no estômago e intestinos confirma a coexistência de fístula traqueoesofágica distal.

A conduta imediata consiste em: jejum absoluto, posicionamento do neonato em cabeceira elevada (30° a 45°) para reduzir o refluxo do conteúdo gástrico para a traqueia pela fístula, e aspiração contínua ou frequente do coto superior (sonda de duplo lúmen tipo Replogle).

O tratamento definitivo é cirúrgico: toracotomia extrapleural direita ou toracoscopia com ligadura da fístula traqueoesofágica e anastomose primária término-terminal do esôfago, após estabilização clínica e rastreio de anomalias associadas (ecocardiograma para afastar cardiopatia congênita e rastreio do complexo VACTERL). Exames com sulfato de bário não devem ser realizados devido ao risco crítico de pneumonia química por aspiração.

Como isso cai nas provas

Atresia de esôfago com fístula distal se confunde com:

• –Atresia de esôfago sem fístula (atresia pura / tipo A): o que separa é a presença de ar intra-abdominal na radiografia. Com fístula distal há gás no estômago e intestinos; na atresia pura o abdome apresenta-se completamente sem gás (opaco).
• –Hérnia diafragmática congênita: o que separa no exame físico é o abdome. A hérnia diafragmática apresenta abdome escavado, enquanto a atresia com fístula traqueoesofágica distal costuma apresentar abdome distendido pelo ar direcionado da traqueia ao estômago.