Em relação ao tratamento cirúrgico na pancreatite aguda, assinale a alternativa CORRETA:
A cirurgia precoce na pancreatite necrotizante está associada a maior taxa de complicações, hemorragia grave e elevação substancial da mortalidade.
A abordagem em etapas (step-up approach), iniciando por drenagem percutânea ou endoscópica e escalonando para desbridamento minimamente invasivo se necessário, reduz morbimortalidade e complicações a longo prazo.
A extensão da necrose não determina a indicação cirúrgica isoladamente; necrose pancreática estéril é manejada de forma conservadora, mesmo se ultrapassar 70% da glândula.
Mesmo na necrose infectada, a intervenção invasiva deve ser postergada preferencialmente por pelo menos 4 semanas para organização e delimitação do tecido necrótico (walled-off necrosis).
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Pancreatite Aguda
O que decide a resposta
"O desfecho é melhor quando a abordagem é realizada em etapas." A consolidação da estratégia em etapas (step-up approach) revolucionou o manejo da necrose pancreática infectada ao priorizar drenagem percutânea ou endoscópica inicial, reservando a necrosectomia cirúrgica minimamente invasiva apenas para os casos refratários.
Raciocínio clínico
O manejo da pancreatite necrotizante infectada mudou de paradigma com a demonstração de que a laparotomia precoce com necrosectomia aberta cursava com mortalidade proibitiva.
A abordagem escalonada (step-up approach) preconiza iniciar com medidas clínicas e antimicrobianas, avançando para drenagem percutânea ou transgástrica ecoguiada. Cerca de um terço a metade dos pacientes se resolve apenas com a drenagem, sem necessidade de desbridamento operatório.
Se o paciente mantiver deterioração clínica após a drenagem, avança-se para necrosectomia minimamente invasiva (como o desbridamento retroperitoneal videoassistido — VARD — ou necrosectomia endoscópica). A cirurgia aberta fica reservada para falha dessas medidas.
Por que acontece
Nas primeiras semanas, a necrose pancreática é sólida, difusa e aderida ao parênquima viável ricamente vascularizado, de modo que tentar ressecá-la causa hemorragia maciça e amplifica a resposta inflamatória sistêmica.
Após ≥ 4 semanas, a necrose liquefaz e desenvolve uma parede inflamatória bem delimitada (walled-off necrosis — WON), permitindo drenagem e remoção do tecido desvitalizado com segurança e menor perda sanguínea.
Conduta
Estratégia step-up approach nas diretrizes da IAP/APA e WSES: suporte em UTI, antibioticoterapia sistêmica para necrose infectada (ex.: meropenem 1 g IV a cada 8 horas) e adiamento de qualquer procedimento invasivo preferencialmente para após 4 semanas do início do quadro.
Na vigência de necrose infectada organizada (walled-off necrosis), realiza-se drenagem percutânea ou drenagem transmural guiada por ecoendoscopia como primeiro passo intervencionista.
Não indicar laparotomia exploradora precoce nem operar necrose estéril baseando-se apenas na extensão tomográfica, condutas associadas a maior taxa de fístulas e óbito.
Como isso cai nas provas
- –Necrose infectada versus necrose estéril: necrose estéril é tratada clinicamente, não importa se atinge 30%, 50% ou 80% do parênquima; necrose infectada (gás na TC ou piora séptica) indica antibiótico e drenagem escalonada.
- –Step-up approach versus necrosectomia aberta imediata: a cirurgia imediata aumenta a mortalidade, enquanto postergar para a fase de walled-off necrosis (após 4 semanas) e iniciar com drenagem percutânea ou endoscópica melhora os desfechos.
- –Momento da colecistectomia: na pancreatite aguda biliar leve, a colecistectomia é realizada na mesma internação; na pancreatite necrotizante, ela é postergada até a resolução do infiltrado inflamatório e das coleções.
Para memorizar
- –Necrose pancreática infectada = step-up approach (drenagem inicial → necrosectomia minimamente invasiva se refratário)
- –Tempo ideal para intervenção invasiva = postergar por ≥ 4 semanas (walled-off necrosis)
- –Cirurgia precoce = maior morbimortalidade e risco de hemorragia
- –Necrose estéril = tratamento conservador, independentemente da porcentagem acometida
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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