O que decide a resposta

A correlação entre a classificação de Johnson e o perfil secretor/comportamento clínico define a questão: "A hemorragia é mais observada em pacientes com úlceras gástricas tipos II e III", pois ambas compartilham o mecanismo de hipersecreção ácida (semelhante ao das úlceras duodenais), o que eleva substancialmente a taxa de sangramento e recorrência.

Raciocínio clínico

A classificação de Johnson organiza as úlceras gástricas por localização e perfil fisiopatológico:

• –Tipo I: pequena curvatura baixa / incisura angular (hipossecreção/normossecreção ácida; tipo mais comum);
• –Tipo II: corpo gástrico associada a úlcera duodenal ativa ou cicatrizada (hipersecreção ácida);
• –Tipo III: pré-pilórica, nos últimos 2-3 cm do antro (hipersecreção ácida);
• –Tipo IV: pequena curvatura alta, próxima à transição esofagogástrica (hipossecreção ácida; lesões de abordagem cirúrgica complexa);
• –Tipo V: associada ao uso de AINEs, disseminada no estômago.

As úlceras dos tipos II e III comportam-se clinicamente como úlceras duodenais: alta produção ácida, maior agressão à mucosa e taxas elevadas de complicações hemorrágicas por erosão vascular profunda.

Analisando as outras opções: úlceras tipo IV situam-se perto do tronco da artéria gástrica esquerda, podendo apresentar sangramentos volumosos (o que invalida a alternativa A); a perfuração ulcerosa incide com maior frequência em idosos expostos cronicamente a AINEs (invalida a B); e a endoscopia macroscópica nunca afasta neoplasia de modo isolado sem biópsias histopatológicas múltiplas (invalida a C).

Por que acontece

O dano mucosal nos tipos II e III decorre do desbalanço agressivo provocado pela hipercloridria associada a fatores luminais. Essa acidez constante aprofunda a cratera ulcerosa além da muscular da mucosa, erodindo vasos parietais de médio e grande calibre e propiciando a hemorragia digestiva alta.

Conduta

No paciente com abdome agudo perfurativo e pneumoperitônio, a prioridade é a estabilização hemodinâmica, antibioticoterapia de amplo espectro intravenosa e exploração cirúrgica de urgência (preferencialmente por videolaparoscopia).

Nas perfurações gástricas, a conduta padrão compreende a ulcerorrafia com omentoplastia (técnica de Graham modificada) associada obrigatoriamente à biópsia de borda da úlcera para afastar adenocarcinoma gástrico ulceroperfurado. Em úlceras tipo IV de grande porte ou inviabilidade de sutura simples, ressecções gástricas com reconstrução em Y de Roux (como a gastrectomia subtotal ou procedimento de Pauchet) podem ser necessárias se as condições clínicas permitirem.

Como isso cai nas provas

• –Úlcera tipo I versus Tipos II/III: o Tipo I cursa com hipossecreção ou secreção ácida normal (hipocloridria), enquanto os Tipos II e III cursam com hipersecreção ácida e maior taxa de sangramento.
• –Diferenciação entre úlcera péptica gástrica e câncer gástrico: a macroscopia endoscópica não diferencia neoplasia de lesão benigna com segurança; o que estabelece o diagnóstico é a biópsia de pelo menos 6 a 8 fragmentos nas quatro bordas e fundo da lesão, com endoscopia de controle obrigatória após 8 a 12 semanas de cicatrização.
• –Perfuração ulcerosa e conduta: a úlcera duodenal perfurada permite apenas fechamento primário com omentoplastia, ao passo que a úlcera gástrica perfurada exige sempre a coleta de biópsia da borda no intraoperatório.