O que decide a resposta

"Está indicado o uso de antibioticoprofilaxia na cirurgia de colecistectomia videolaparoscópica nos seguintes casos". A colecistectomia laparoscópica eletiva em pacientes de baixo risco dispensa antibiótico de rotina, mas ASA ≥ 3, episódio recente de dor biliar (< 30 dias), gestação e cirurgia de emergência são todos fatores formais de alto risco que justificam a profilaxia.

Raciocínio clínico

A colecistectomia videolaparoscópica eletiva não complicada é classificada como cirurgia potencialmente contaminada de baixo risco infeccioso. Em pacientes hígidos e assintomáticos há mais de um mês, a taxa de infecção de sítio cirúrgico é inferior a 2%, tornando o uso rotineiro de antimicrobianos desnecessário.

A presença de fatores que aumentam a colonização bacteriana na bile (bacteriobilia) ou a fragilidade imunológica do hospedeiro muda essa conduta.

A condição clínica grave (ASA ≥ 3), a manipulação da via biliar em contexto de inflamação aguda ou subaguda (sintoma < 30 dias ou emergência) e o estado gravídico (gestação) alteram o risco de bacteremia e infecção parietal, determinando a necessidade de antibioticoprofilaxia em todos os quatro cenários listados.

Por que acontece

A bile estéril habitual se torna colonizada por enterobactérias (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) e anaeróbios quando há obstrução ductal recente, surtos inflamatórios repetidos ou imunodepressão.

Na presença de inflamação recente ou cirurgia de urgência, a translocação bacteriana e a friabilidade tecidual facilitam o extravasamento biliar e a contaminação do sítio cirúrgico.

Conduta

Cefazolina 2 g IV (ou 3 g se peso ≥ 120 kg) aplicada até 60 minutos antes da incisão cirúrgica em dose única, conforme as diretrizes da Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

Caso a cirurgia se estenda por mais de 4 horas ou haja perda sanguínea > 1.500 mL, repete-se a dose intraoperatória.

Não manter antibiótico no pós-operatório caso o procedimento confirme apenas colecistite crônica calculosa sem perfuração ou peritonite purulenta; a manutenção além do intraoperatório seleciona flora resistente sem reduzir infecção cirúrgica.

Como isso cai nas provas

Profilaxia cirúrgica na via biliar se confunde com outros cenários pré-operatórios frequentes:

• –Colecistectomia videolaparoscópica eletiva em ASA 1-2 assintomático há > 30 dias: não recebe antibiótico; a presença de fatores como idade > 60 anos, ASA ≥ 3 ou cólica recente é o que torna o antibiótico obrigatório.
• –Colecistite aguda com perfuração/sepse: não é profilaxia, mas antibioticoterapia terapêutica (como ceftriaxona + metronidazol por 4 a 7 dias).
• –Hérnia inguinal com tela (cirurgia limpa com prótese): recebe profilaxia (cefazolina), enquanto cirurgia limpa sem prótese não recebe.