Paciente masculino, 40 anos, é atendido em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) por uma médica da Atenção Primária. O paciente e trazido à consulta por seu companheiro. Estão casados há 10 anos e possuem um filho de 7 anos. O cônjuge conta que seu companheiro e uma pessoa trabalhadora, gentil, ótimo marido e pai. Relata que apresenta baixa autoestima ("não sabe se valorizar", SIC), está sempre cansado, com sonolência excessiva, sem otimismo e que aumentou muito de peso nos últimos anos por consumo excessivo de carboidratos. O paciente confirma todas as informações e diz sentir-se assim, constantemente, há pelo menos três anos. Os sintomas, no entanto, não o impedem de trabalhar, ter uma vida social e familiar. Nega qualquer período de humor elevado na vida. Conta que seu pai sempre abusou de álcool, possui um primo que se suicidou e uma tia paterna já esteve internada em uma Unidade Psiquiátrica. Assinale a alternativa que indica o diagnóstico mais provável deste paciente:
O Transtorno Bipolar tipo II exige obrigatoriamente a presença de ao menos um episódio prévio de hipomania (humor elevado/irritável e aumento de energia por ≥ 4 dias), o qual foi explicitamente negado pelo paciente.
O Transtorno Depressivo Maior caracteriza-se por episódios agudos (mínimo de 2 semanas) de intensidade moderada a grave com prejuízo funcional significativo, diferente do quadro arrastado, leve a moderado e com funcionalidade mantida por 3 anos.
O Transtorno Depressivo Breve Recorrente manifesta-se por episódios depressivos que duram menos de duas semanas (em média 2 a 3 dias) e ocorrem pelo menos uma vez ao mês durante um ano, não correspondendo a um estado contínuo de 3 anos.
O Transtorno Distímico (Transtorno Depressivo Persistente no DSM-5) define-se por humor cronicamente deprimido por pelo menos 2 anos, associado a sintomas como fadiga, hipersonia, alteração de apetite e baixa autoestima, sem prejuízo incapacitante da funcionalidade.
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Comentário
Clínica Médica › Transtornos Mentais › Transtornos do Humor
O que decide a resposta
"Apresenta baixa autoestima (...), está sempre cansado, com sonolência excessiva, sem otimismo (...) há pelo menos três anos", mantendo a funcionalidade preservada ("não o impedem de trabalhar, ter uma vida social e familiar"). O quadro de humor deprimido crônico por tempo ≥ 2 anos, com sintomas subclínicos/leves a moderados que não incapacitam totalmente o indivíduo, define o Transtorno Distímico (ou Transtorno Depressivo Persistente).
Raciocínio clínico
O caso descreve um humor depressivo contínuo, arrastado e com curso insidioso. O paciente apresenta fadiga crônica, hipersonia, hiperfagia por carboidratos, desesperança e baixa autoestima, presentes na maior parte dos dias por 3 anos.
O Transtorno Depressivo Maior (TDM) exige a presença de um episódio de humor deprimido ou anedonia marcante com duração mínima de 2 semanas, acompanhado de sofrimento intenso e prejuízo funcional evidente — o que não se observa aqui, onde nosso paciente mantém suas atividades laborais e familiares apesar do mal-estar crônico.
O Transtorno Bipolar tipo II é descartado pela negação expressa de episódios de humor elevado ("Nega qualquer período de humor elevado na vida"), o que afasta histórico de hipomania. Já o Transtorno Depressivo Breve Recorrente cursa com episódios depressivos graves que duram menos de 14 dias (geralmente 2 a 3 dias) e ocorrem pelo menos uma vez por mês ao longo de um ano, padrão totalmente diferente da cronicidade ininterrupta relatada.
Por que acontece
A distimia decorre de uma desregulação neurobiológica crônica e de baixa intensidade nos eixos monoaminérgicos (serotonina, noradrenalina e dopamina) e no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Essa alteração persistente sustenta o humor disfórico e a anergia contínua sem atingir a intensidade de um episódio depressivo maior agudo.
Conduta
A conduta recomendada pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) e pelo CANMAT é a associação de farmacoterapia e psicoterapia (em especial a Terapia Cognitivo-Comportamental).
A primeira linha medicamentosa consiste em Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), como sertralina 50 mg/dia ou escitalopram 10 mg/dia, podendo-se titular a dose conforme resposta clínica e tolerabilidade.
Não se deve adotar conduta expectante sob a justificativa de que o paciente "consegue trabalhar": a distimia causa sofrimento significativo a longo prazo e eleva o risco de sobreposição de episódios depressivos maiores (depressão dupla) e risco de suicídio.
Como isso cai nas provas
- –Transtorno Depressivo Maior: dura no mínimo 2 semanas com prejuízo funcional incapacitante ou sofrimento marcante, enquanto a distimia exige duração mínima de 2 anos em adultos com sintomas mais leves e contínuos.
- –Transtorno Bipolar tipo II: exige a presença obrigatória de pelo menos um episódio de hipomania (duração ≥ 4 dias) ao longo da vida, além do episódio depressivo maior.
- –Transtorno Depressivo Breve Recorrente: caracteriza-se por episódios depressivos completos que duram menos de 14 dias, repetindo-se mensalmente, e não por um humor persistentemente deprimido ao longo de anos.
Para memorizar
- –Distimia = humor deprimido crônico na maior parte dos dias por ≥ 2 anos (em crianças/adolescentes: ≥ 1 ano)
- –Funcionalidade: preservada ou com comprometimento leve/moderado (o paciente "funciona", mas sem otimismo/energia)
- –Associação com sintomas vegetativos atípicos (fadiga, hipersonia, ganho de peso) e cognitivos (baixa autoestima)
- –Tratamento padrão: ISRS + psicoterapia (TCC)
- –Investigar sempre histórico de hipomania para não deixar passar Transtorno Bipolar
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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