O que decide a resposta

"TFG (taxa de filtração glomerular) CKD-EPI=25mL/min/1.73m2". O valor de TFG < 30 mL/min/1,73 m² é uma contraindicação absoluta ao uso de metformina, determinando a suspensão imediata do fármaco pelo risco de acúmulo e acidose lática.

Raciocínio clínico

O manejo da metformina na doença renal do diabetes é estritamente orientado pela taxa de filtração glomerular estimada:

• –TFG ≥ 45 mL/min/1,73 m²: uso seguro em dose plena (até 2.000–2.550 mg/dia);
• –TFG entre 30 e 44 mL/min/1,73 m²: dose máxima limitada a 1.000 mg/dia (não iniciar tratamento novo nessa faixa; se já em uso, reduzir a dose pela metade);
• –TFG < 30 mL/min/1,73 m²: contraindicação formal, sendo mandatória a suspensão imediata.

A paciente tem TFG de 25 mL/min/1,73 m², o que elimina a possibilidade de manutenção (alternativa A) ou de simples redução de dose para 1 g/dia (alternativa B).

A queda da vitamina B12 (71 pg/mL) é um efeito adverso conhecido do uso prolongado de metformina, decorrente do bloqueio da absorção ileal dependente de cálcio. No entanto, a conduta para a hipovitaminose B12 isolada é a reposição vitamínica parenteral ou oral, e não a suspensão do antidiabético. A suspensão ocorre exclusivamente pela falência da filtração renal.

Por que acontece

A metformina é excretada pelos rins de forma inalterada, sem metabolização hepática. Quando a TFG cai abaixo de 30 mL/min/1,73 m², a droga se acumula e inibe a cadeia respiratória mitocondrial e a gliconeogênese a partir do lactato, elevando a conversão de piruvato em lactato e gerando risco de acidose lática.

Conduta

Suspensão imediata da metformina e reposição de vitamina B12 (cianocobalamina 1.000 µg/dia por via oral ou parenteral), conforme a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).

Para o controle glicêmico nesta faixa de DRC estágio 4 (TFG 15–29 mL/min/1,73 m²), as opções seguras incluem inibidores da DPP-4 com ajuste de dose (ou linagliptina, que não requer ajuste renal), agonistas do receptor de GLP-1 autorizados para essa faixa funcional ou insulinoterapia.

Não prescrever inibidores de SGLT2 para controle glicêmico com TFG < 20–25 mL/min/1,73 m², devido à perda da eficácia hipoglicemiante.

Como isso cai nas provas

• –TFG entre 30 e 44 mL/min/1,73 m² versus TFG < 30 mL/min/1,73 m²: entre 30 e 44 reduz-se a dose da metformina para no máximo 1.000 mg/dia; abaixo de 30 mL/min/1,73 m², o fármaco deve ser suspenso.
• –Deficiência de vitamina B12 induzida por metformina versus indicação de suspensão: a hipovitaminose B12 exige reposição de cianocobalamina, e não a retirada do hipoglicemiante.